Председательствующий:

– Добрый день, коллеги, друзья, единомышленники.

Сегодня мы бы хотели подвести итог двухлетней работы нашей секции здравоохранения в рамках работы фракции "СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ" в Государственной Думе. Мы эти два года провели в достаточно плодотворных дискуссиях, провели, наверное, уже с десяток различных мероприятий, делали выездные заседания.

Поэтому сегодня мы хотели бы подытожить все, что наработано, весь анализ работы нашего здравоохранения. Сделать так, чтобы в первую очередь была польза для жителей России, для пациентов. Сделать так, чтобы профессия врача опять звучала достойно. То, чем всегда гордился врач в Российской Федерации, и было великой традицией русского врачевания, которое было сохранено при Советском Союзе. Школа, у которой учились другие зарубежные государства, сегодня находится в состоянии постоянных реформ и постоянной смены направлений развития нашего здравоохранения, в состоянии, наверное, уже психологического тупика.

Поэтому сегодня, открывая этот наш "круглый стол", хотелось бы выслушать в выступлениях то, что наболело, то, что надо сделать, найти те пути выхода, которые необходимо будет закрепить в резолюции "круглого стола" нашего заседания, и, видимо, отправить первым лицам страны и в Министерство здравоохранения.

Первым хочу предоставить слово лидеру Партии СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ Сергею Михайловичу Миронову.

Сергей Михайлович, пожалуйста.

С.М. Миронов:

– Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Сегодня мы, действительно, подводим некоторые итоги работы Экспертного совета фракции "СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ" в Государственной Думе. Сегодня здесь мы рассматриваем итоги работы секции Экспертного совета, работающей в сфере охраны здоровья.

Должен начать с благодарности всем членам Экспертного совета и не только секции по здравоохранению. Сегодня, когда оцениваешь итоги, уже можно выходить и на итоги работы Государственной Думы шестого созыва, в частности, работы нашей фракции. Я по этим итогам вижу, что более половины всех законодательных инициатив, которые вносила наша фракция, подготовлены в Экспертном совете, и это, конечно, говорит об очень высоком и хорошем качестве работы нашего Экспертного совета.

Сегодняшняя тема посвящена нашему многострадальному здравоохранению, к сожалению, я вынужден сразу же дать такую характеристику. Более подробно я раскрою это в своем вступительном слове.

Я надеюсь, что сегодня, кроме моей оценки, будут звучать и мнения профессионалов. Я, естественно, не являюсь специалистом здравоохранения. Но, как пациент, я вижу, что происходит в нашем здравоохранении в самых разных сферах: и в сфере бесплатного здравоохранения, бесплатной медицины, и в сферах платной медицины. Мне, к сожалению, хорошо все это знакомо.

Поэтому, говоря о проблемах, я ссылаюсь не только на мнение экспертов, на мнение профессионалов, но и на свои личные, возможно, субъективные оценки.

Те предложения, которые были сформулированы на секции здравоохранения Экспертного совета, я считаю очень профессиональными, идеологически правильными по отношению к обществу, потому что главная задача и главный вывод – действительно предлагать и добиваться того, чтобы:

а) здравоохранение в нашей стране в соответствии с Конституцией было бесплатным;

в) чтобы наша медицина, будучи бесплатной, действительно людей вылечивала, а не только лечила, и чтобы забота о здоровье нашей нации стала по-настоящему государственной задачей.

Сверяя часы с мнением Экспертного совета, я подготовил свою авторскую статью, которая 18 марта этого года была опубликована в "Независимой газете". Я высказал свою личную позицию как депутата Государственной Думы, как гражданина. Кстати, буду признателен за любые критические замечания как по этой статье, так и, может быть, в целом по нашей законотворческой деятельности.

Сразу хочу принести извинения за то, что полностью не смогу присутствовать на заседании нашей секции, на этом круглом столе, примерно час времени у меня будет. Но ведётся стенограмма и, поверьте, я всё внимательнейшим образом почитаю и в дальнейшем, соответственно, тоже буду реагировать.

Сегодня, если говорить о бедах нашего здравоохранения, главной бедой, конечно, является коммерциализация отечественного здравоохранения, которая проводится при прямом попустительстве нашего либерального Правительства. И, как я уже говорил, сама эта идея коммерциализации в корне противоречит нашей Конституции.

Помимо нарушения основного закона, если оценивать этот подход с точки зрения государственных интересов, то мы не видим под этим никакой экономической основы, потому что больной человек, как известно, просто не может эффективно работать, а следовательно зарабатывать средства для своего лечения.

Навязанный так называемый рыночный механизм, с нашей точки зрения, неработоспособен и по той причине, что в нашей стране нет условий для реальной конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или лечебного учреждения. Ведь для развития реальной конкуренции необходим высокий уровень освоения территории, высокая плотность и равномерность расселения, развитая транспортная инфраструктура. А на самом деле мы сегодня видим так называемую оптимизацию.

И вот, опять же, ссылаясь на свой личный опыт: в прошлом году я был в замечательном русском городе Юхнове. Это Калужская область, совсем рядом от Москвы. И вот врачи местной больницы, в частности, роддома мне сказали, что в декабре больница закрывается, роддом закрывается, и на мой естественный вопрос "А, собственно говоря, что делать женщине, если ей рожать?" был ответ: "Ехать в Калугу".

Я не случайно об этом вспомнил, остановившись на дорогах, потому что дорогу между Юхновым и Калугой я прекрасно знаю. Здоровый человек там едет и испытывает неудобства, что уж говорить о, допустим, роженице.

Поэтому вот эта оптимизация на самом деле приводит к тому, что просто тупо, другого слова не подберёшь, закрываются и фельдшерско-акушерские пункты, закрываются больницы, закрываются поликлиники, и люди испытывают уже реальные трудности, чтобы просто доехать или оказаться в нужном месте для оказания экстренной медицинской помощи.

Особенно негативные последствия вызвало внедрение в систему медицинского страхования посреднического звена – частных страховых медицинских организаций. Это привело к катастрофическому снижению эффективности управления и к нарастающей коммерциализации системы. Сегодня все её участники заинтересованы в увеличении числа больных и в росте оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в результатах. То есть, заинтересованы, в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить. Отсюда навязывание ненужных процедур, невыгодность раннего выявления и своевременного лечения болезни, а также избыточная, но сугубо формальная отчётность, ставшая сущим кошмаром для врачей и пациентов.

При этом деятельность частных компаний существенно сокращает размер реального государственного финансирования медицинской помощи гражданам. Население несёт около 50% всех расходов на медицинскую помощь, хотя, ещё раз напомню, в Конституции чёрным по белому написано, что у нас медицинская помощь должна быть бесплатной.

Катастрофически увеличивается число тех, кто не может заплатить за своё лечение и просто теряет здоровье. При этом растут государственные расходы на оказание скорой и стационарной медицинской помощи, оплату больничных листов и социальную помощь инвалидам. Уверен, что просто позором для нашей страны являются регулярные видеорепортажи и видеопризывы собирать деньги на медицинскую помощь, на операцию за рубежом для наших детей. Я считаю, что это просто недопустимо.

В то же время, по данным Счётной палаты, на маржу страховых посредников и возросшее документирование расходуется около 20% средств ОМС. По результатам проверки за 2014-2015 годы частные страховые организации получили доход – 50 миллиардов рублей из системы ОМС.

Чтобы почувствовать масштаб получаемой прибыли, достаточно сказать, что за счет этих средств можно было бы содержать в течение двух лет 100 тысяч медицинских работников, выплачивая каждому из них ежемесячно среднюю по стране зарплату, обеспечивая таким образом, например, жителей каждой российской деревни врачебной помощью.

Но главным фактором, разрушающим российское здравоохранение, является не вывод средств из системы в доход страховых медицинских организаций, а подмена смысла и цели работы врача.

Поскольку решение о выплатах за проведенное лечение принимают страховые медицинские организации (СМО), а их доход формируется в большой степени за счет штрафов, наложенных на лечебные учреждения, СМО заинтересованы в том, чтобы найти любой повод для наложения штрафа. Для этого им достаточно придраться, например, к записям в карточке пациента, в том числе за нерасшифрованную подпись, отсутствие даты, неразборчивый почерк и прочее.

В попытках противостоять этому врачи вынуждены львиную долю рабочего времени уделять не пациенту, а формалистике, бюрократическому заполнению бумаг. Это убивает дух врачебной профессии, служения делу спасения человеческих жизней.

Можно, естественно, долго говорить о недостатках нашего здравоохранения, но так как сегодня эта тема будет предметом обсуждения, я думаю, что выступающие либо дополнят картину, либо с чем-то не согласятся, выскажут другие аргументы. Собственно говоря, для этого мы с вами и собрались.

И я в связи с этим ещё раз с большим удовольствием напомню, что я постоянно говорю всем членам Экспертного совета: в нашей партии, в нашей фракции приветствуется своя собственная, возможно, альтернативная точка зрения. Приветствуется критика, в том числе, и положений программы нашей партии в разделе "Здравоохранение", коль скоро мы об этом говорим. И мы к этому относимся очень серьезно и ответственно. Мы не считаем себя истиной в последней инстанции, что, мол, если мы написали, если мы так считаем, так и должно быть. Мы всегда склонны доверяться профессионалам. Ещё раз подчеркну, что у нас Иринчей Эдуардович Матханов – медик по образованию, и в соответствующей комиссии работает, и он-то профессионально к этому вопросу подходит. Другие мои коллеги, увы, не имеют профессионального образования, нет такого опыта. Поэтому мы полагаемся как раз на мнение профессионалов, как членов нашей фракции, так и членов Экспертного совета.

Я согласен с мнением членов нашего Экспертного совета в секции "Здравоохранение", и об этом я говорил год назад на коллегии Минздрава: необходимо, безусловно, в нашей стране разработать и принять "Национальную стратегию охраны общественного здоровья и медицинской помощи". И в этой работе, безусловно, мы готовы принимать самое активное участие. С нашей точки зрения, главными целями стратегии должны являться:

– возвращение государству управления здравоохранением и обеспечение равной доступности необходимой медицинской помощи для всех граждан России независимо от доходов, социального положения и места жительства;

– обуздание нарастающей коммерциализации здравоохранения. Необходимо не отпускать наше здравоохранение в рыночное плавание, а исключить из государственной системы здравоохранения частные посреднические организации, платность медицинских услуг;

– устранение противоречий, неопределенностей и белых пятен в законодательстве, нормативно-правовых актах, дезорганизующих работу системы и создающих условия для коррупции;

– необходимо осуществление бюджетного разворота средств ОМС в пользу существенного усиления первичной медико-санитарной и амбулаторной помощи, включая обеспечение граждан амбулаторными лекарствами бесплатно с целью недопущения существенного ухудшения здоровья и осложнений.

Понимая, что здоровье людей – это тот самый человеческий капитал, это основное богатство страны, мы ставим амбициозную задачу – не просто добиться улучшения работы ведомственной системы здравоохранения, но заложить основу для системного, эффективного улучшения здоровья населения. Поэтому нужно не только лечить больных, и стараться вылечивать, но и думать о здоровых. Работать над тем, чтобы здоровые люди не попадали в зону риска, чтобы они, условно говоря, становились ещё здоровее.

Однако известно, что здоровье человека на 75-80% определяется факторами, на которые ведомственное здравоохранение влиять не может. Среди этих факторов и образ жизни, и состояние экологии, и качество питьевой воды и питания. Эти проблемы необходимо решать в комплексе. Учитывая, что здоровье граждан является фактором национальной безопасности, а народосбережение – это высшая государственная задача, мы предлагаем создать при Президенте Российской Федерации Национальный совет по проблемам здоровья населения. Его главной задачей будет выработка рекомендаций по улучшению здоровья граждан, а также участие в подготовке ежегодного доклада Президента о состоянии здоровья населения и путях его улучшения.

Пользуясь ещё раз возможностью, хочу поблагодарить всех членов экспертного совета, которые приняли участие в работе и высказали мнения, предложения по решению накопившихся проблем. Материалы, которые были подготовлены в секции здравоохранения Экспертного совета, помогли нам уточнить позицию, они легли в основу проекта новой программы Партии СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ, которая будет приниматься на съезде в апреле, в части совершенствования системы охраны здоровья.

У нас ещё есть время до съезда, более того, по нашей давнишней практике на съезде мы примем программу нашей партии за основу. Предвыборную программу тоже примем за основу, но если предвыборную программу мы окончательно утвердим на второй части съезда во второй половине июня, то после выхода указа Президента о назначении даты выборов депутатов Государственной Думы, в случае необходимости, работу над программой партии можно будет продолжить и дальше. Потому что программа партии – это концептуальный и основополагающий документ, который действует не в силу проходящей избирательной кампании, а это действительно основа работы всей нашей партии.

Хотел бы также воспользоваться возможностью поблагодарить наших постоянных партнёров, наших коллег из различных общественных и иных организаций. Это и Пироговское движение врачей, Лига защиты пациентов, Ассоциация медицинских обществ по качеству медицинской помощи, НИИ физической культуры и спорта, ряд академических институтов Российской академии наук и многие-многие другие организации.

Опыт нашей совместной работы убедительно показывает, что сотрудничество с партнёрскими организациями позволяет существенно повысить оперативность внедрения важных и актуальных предложений, разработанных экспертами на профессиональных площадках, в том числе и вне стен Государственной Думы. А право законодательной инициативы позволяет нам, депутатам, очень быстро переводить эти разработки на язык закона и вносить соответствующие законопроекты на рассмотрение Государственной Думы. Я надеюсь, что в своих выступлениях вы расскажете и о таком опыте нашей совместной работы.

По итогам "круглого стола" мы планируем принять специальную резолюцию, в связи с этим предлагаю выступающим также вносить свои предложения. Ещё раз хочу напомнить и подтвердить то, что стенограмма этого круглого стола будет мною самым тщательным образом изучена, поэтому ни одно дельное предложение, ни одна инициатива не останутся незамеченными. Я хочу пожелать успешной работы нашему круглому столу, а нашему здравоохранению – выхода на магистральный путь реального народосбережения. Спасибо большое.

Председательствующий:

– Спасибо, Сергей Михайлович.

Я хочу сказать коллегам о том, что среди нас находятся и представители Министерства здравоохранения, и Фонда обязательного медицинского страхования, сегодня их докладов не будет, но тем не менее они доведут до сведения, о чём мы здесь будем говорить, что само по себе тоже важно и позитивно. Да, если кто-то захочет выступить – Министерство здравоохранения или Фонд обязательного медицинского страхованы, мы готовы.

Тем не менее, первому хочу предоставить слово уважаемому человеку – Комарову Юрию Михайловичу, врачу, заслуженному деятелю России, члену бюро исполкома Пироговского движения врачей. Пожалуйста, Юрий Михайлович.

Ю.М. Комаров:

– Добрый день, уважаемые коллеги!

Надо сказать, что это моё сообщение, во-первых, основано на коллективном мнении. А, во-вторых, оно как бы продолжает те мысли, которые звучали только что в выступлении Сергея Михайловича.

Своё отношение к его статье в "Независимой газете" я выскажу потом. В целом оно, конечно, полностью корреспондируется с нашими представлениями, но есть и отдельные проблемы.

Мы сегодня рассмотрим проблемы современного здравоохранения с разных сторон. Первое, что надо сказать – нам нужно пройти несколько развилок для того, чтобы выбрать правильное решение из нескольких вариантов. Первая развилка – это охрана здоровья и оказание медицинской помощи. Это разные вещи. Это так в Конституции записано, так начинается 41 статья. Раз это разные вещи, то их надо развести. Охрана здоровья включает в себя такие проблемы, как бедность и здоровье, окружающая среда и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, и так далее. За это должны нести ответственность первые лица государства.

Как говорила бывшая генеральным директором ВОЗ госпожа Гру Харлем Брундтланд, которая до этого была премьер-министром Норвегии, настоящими министрами здравоохранения является президент и премьер страны, только они этого не знают. Именно в системе охраны здоровья начинаются все основные проблемы, которые потом направляются на решение в медицинскую отрасль. Это не мы виноваты в нарушениях здоровья. Мы должны его восстановить или сохранить.

Что касается медицинской помощи, то здесь цель совсем другая – это мотивация к здоровому образу жизни, потому что создавать условия для здорового образа жизни должно государство, а не отрасль. Мы можем только мотивировать или пропагандировать полное или частичное восстановление утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. Средства тут разные, и вся эта медицинская помощь сюда укладывается. Ответственность за эту помощь отраслевая. Отрасль отвечает, конечно, не за всё здоровье, в том числе утраченное, а только за возможное восстановление утраченного здоровья, то есть за предотвратимые случаи. Например, это до 40% смертности. За всю смертность мы не можем отвечать никак, потому что это может происходить где угодно, а вот за предотвратимую да.

Анализ смертности, вообще, это особая проблема. Надо сказать, что медицинские чиновники, к сожалению, не владеют этим анализом. Они не понимают, что такое "Таблица дожития", как рассчитывается средняя продолжительность ожидаемой жизни, что такое потенциальная демография и так далее, о чём неоднократно говорили наши демографы.

Отсюда вытекает, во-первых, слабая обоснованность тех программ, которые есть, в том числе программы государственных гарантий. Эти программы базируются не на научной основе, а на слабой эмпирике, поскольку определение потребностей населения в различных видах помощи не проводилось на протяжении более 40 лет, то есть оно не заказывалось Минздравом, никому это не надо.

Второе, это неверный выбор приоритетов. Ну, например, приведу такой пример. 56% в структуре смертности приходятся на болезни системы кровообращения. Казалось бы, приоритет номер один. Но если рассматривать, в каком возрасте умирают, то оказывается, что средний возраст умерших от этой болезни на три года выше средней продолжительности жизни. Многие люди просто не успевают дожить до вероятности умереть от сердечно-сосудистых заболеваний и умирают раньше от других причин: от рака – на пять лет раньше, от болезней органов дыхания – на 10 лет раньше, от болезней органов пищеварения – ещё раньше, от травм и отравлений – средний возраст умерших 35 лет. От них умирает мало, но если это мало умножить на то число лет, которое не дожили, хотя бы до средней продолжительности жизни, то получается, что общество несет колоссальные потери в связи с этими причинами. Не от болезней системы кровообращения, а от тех причин, от которых люди умирают раньше. Вот это основные потери общества. Поэтому выбирать приоритеты надо правильно. У нас этим не владеют, к сожалению.

Значит, что такое оказание медицинской помощи? Это вообще система социального выравнивания, особенно в условиях выраженного неравенства в доходах и возможностях, которые мы имеем сейчас в стране, поскольку перед лицом болезней или смерти все абсолютно одинаково равны, что богатые, что бедные, что успешные, что неуспешные, что молодой, что пожилой. Все абсолютно равны.

Теперь вторая развилка – что же делать дальше? Вот есть у нас модель бюджетно-страховая. Есть разные варианты перехода на другие модели.

Можно перейти на систему социального страхования, как это и было задумано изначально. Либо перейти на рыночную модель обязательного медицинского страхования, куда нас склоняет Высшая школа экономики. Или на государственную бюджетную модель страхования.

Бюджетно-страховая модель совершенно неэффективна. Затраты растут, результаты параллельно не улучшаются. Недостатков больше, чем достоинств, я говорить об этом даже не буду, уже навязло это всё в зубах. Государственные деньги на содержание государственных же лечебно-профилактических учреждений и оплату там медицинской помощи проходят через частных коммерческих посредников, обогащая их. Вот есть такие данные, что выше 700% страховые компании имеют прибыли. То есть там главное – это прибыль. Не оказать помощь, а получить прибыль. Тем более, что это не просто частные, это коммерческие ещё организации. Либо идут на оплату частным клиникам бюджетные государственные деньги. В Конституции не записано, кстати, что пациент может получить бесплатную медицинскую помощь в частных клиниках. Это не указано, нет такой статьи. Сравнение стран с обязательным медицинским страхованием и государственной бюджетной системой показывает явное преимущество последней. Я к этому ещё вернусь. А врачи и пациенты при этом не удовлетворены.

Вот посмотрите данные Рогозина, который здесь присутствует. Расходы на здравоохранение в Российской Федерации опережают его эффективность. То есть показывают полностью, что наша модель полностью неэффективна. Посмотрите, по сравнению с другими близлежащими странами по расходам, по ВВП, и так далее. Вы посмотрите, мы занимаем по шкале Блумберга 51-е место, а, скажем, Польша – 22-е. То есть даже в Польше более эффективно, в Малайзии более эффективно работает система, понимаете, при примерно тех же самых затратах.

Теперь система социального страхования. В стране она не получилась, к сожалению. Не получилась из-за очень мощного лоббирования интересов медицинских страховщиков. Эта система значительно проигрывает государственно-бюджетной модели по затратам и управляемым результатам. Ну вот посмотрите, берем разные страны. Вот возьмем средиземноморскую культуру. Это тоже данные Рогозина и Кравченко. Смотрите, вот берем Италию и Францию, сравниваем. Расходы на здравоохранение в Италии значительно меньше, а управляемые показатели лучше. И по шкале Блумберга она занимает второе место, а Франция, скажем, занимает 13-е. То есть хваленая Франция со своим здравоохранением показывает результаты хуже, чем Италия. Причем, в Италии это государственно-бюджетная модель, а во Франции страховая. Смотрим дальше. Государственно-бюджетную модель в Швеции сравниваем со страховой в Австрии. То же самое. Расходов значительно меньше, а результаты во много раз лучше, особенно вероятность смерти, посмотрите, в конце, в возрасте от 15 до 60 лет.

То же самое, если возьмем страны с английской культурой. Пожалуйста, США берем, Великобританию, Канаду и Австралию. Вот эти первые три страны, кроме США, они имеют государственно-бюджетные модели. А в США страховая, рыночная модель. Вы посмотрите, расходы на здравоохранение там просто сумасшедшие. Там уже превысили 10 тысяч долларов на одного жителя в год. Сумасшедшие просто расходы. А результаты, вы посмотрите, где они по результатам по сравнению с другими странами?

То же самое, берём страны, скажем, латиноамериканские. Берём Кубу, сравниваем с Чили и Коста-Рикой. Конечно, Куба – это нищая страна. Я там работал советником министра, поэтому я знаю. Но, посмотрите, она тратит в три раза меньше денег на здравоохранение по сравнению с Коста-Рикой, а результаты не намного хуже.

И вообще надо сказать, что не так давно, в позапрошлом году, кубинское здравоохранение было признано лучшим в мире Всемирной организацией здравоохранения.

То же самое можно сказать и о Ближнем Востоке. Я могу то же самое сказать о Сирии до войны. Это была потрясающая система здравоохранения. И это была государственная бюджетная модель. Если её сравнивать с турецкой моделью страхования, то Турция окажется на каких-то задворках.

Теперь о рыночной рисковой модели. Рыночная рисковая модель – это рыночная модель, это рынок. Эти рыночные модели существуют только в США и в Швейцарии, две страны, и сейчас к ним стремятся Нидерланды, стараются перейти.

Межрегиональный союз страховщиков выделил Институту финансирования 11 миллионов рублей на разработку рисковой модели. Дело в том, что страхование – это колоссальная прибыль. И страховщики просто так это поле не отдадут. Причём, мы знаем всех страховщиков с самого верха и до самого низа. Мы их знаем хорошо, кто это такие и на что они способны. То есть это будет передел собственности. Карл Маркс говорил, что если прибыль составляет больше 300%, то начинается убийство, а у нас 700% прибыли, как минимум.

Какие предложения института финансирования уже есть? Соплатежи населения – первое, все вызовы врача на дом платные, по "скорой помощи" бесплатно только четыре вызова в год, бесплатно до восьми посещений поликлиники, а всё остальное за плату. И по ком это ударит? Это ударит, прежде всего, по хроническим больным, прежде всего, и тяжелобольным. Большинство наших граждан всё-таки неплатежеспособны, это 70% наших граждан. И тут никуда не денешься. Из них свыше 19 миллионов находится за чертой бедности. При этом нарушаются многие статьи Конституции. Речь идет о падении доступности обязательного медицинского страхования для людей с плохим здоровьем, рост издержек, полный тариф на ОМС. Причём, ОМС предполагалось сделать для оплаты медицинской помощи, а не для содержания больниц и амортизации, скажем, медицинского оборудования.

Сразу же будут выделены рентабельные учреждения и нерентабельные. А нерентабельных у нас 90%. Все они должны быть закрыты. При этом государство полностью исключается из регулирования финансирования учреждений: выгодно-невыгодно, усиление рыночных механизмов. А что такое рыночный механизм? Какая цель рынка? Это прибыль, всё остальное, оказание помощи – это вопрос второстепенный.

Что для этого нужно изменить? Очень многое. Во-первых, нужно изменить тип собственности всех лечебно-профилактических учреждений. Надо, чтобы они стали не государственными, а частными, пусть не коммерческими, но частными – это первое.

Перевести всех врачей в субъекты права, из объектов права, из наёмных работников перевести их в субъекты права с личным страхованием ошибок. Пусть они сами себя страхуют от возможных ошибок. Где это деньги у врачей?

Работающие граждане также должны будут платить страховой взнос при этом. Должны быть разукрупнены учреждения. Вот в Москве их укрупнили, это неправильно, потому что конкуренция при этом невозможна. Монополисты не могут конкурировать. С кем им конкурировать? Поэтому надо было разукрупнить эти учреждения, сократить число коек и так далее. И получается, что здоровье – это личное достояние и пожелание. То есть хочешь быть здоровым – будь, не хочешь – не будь. То есть государство здесь умывает руки полностью, в принципе. Рыночная модель противозаконна и противоречит всей нашей Конституции.

Условия для конкуренции. Сергей Михайлович уже чётко сказал, я могу ещё вот что добавить, что для этого, всего этого, что говорил Сергей Михайлович, в нашей стране в совокупности и даже по отдельности нет, ну просто нет дорог повсеместно, круглогодично содержимых. Нет у нас равномерности расселения, нет у нас развитой транспортной системы, нет у нас высокого уровня освоения территорий, у нас колоссальные пространства пустующие.

Значит, что самое главное. Вот посмотрите, если мы возьмем Германию, почему там развивается страхование, мы возьмем Германию, берем одну шестнадцатую часть Германии – Северный Рейн-Вестфалия, это 16 земель в Германии. Мы берем одну шестнадцатую часть и там в этой одной земле насчитывается 498 крупных городов. У нас на всю страну в 2,5 раза меньше при больших расстояниях. Можно организовать конкуренцию?

Значит, ну что такое представляет собой бюджетная модель, это вот здесь всё указано, я не буду останавливаться из-за отсутствия времени. Где она применяется? Вы посмотрите бюджет применяется где, вот страны внизу перечислены, когда они приступили к переходу на бюджет, это сразу после Второй мировой войны, до этого у них были разные варианты, разные, в том числе и система страхования была, и разная частная медицина была и вот они перешли все эти страны. Разве плохие страны? Вы бы не хотели жить при здравоохранении, как в Швеции?

При этом получается так, основные постулаты какие, что здоровье – это основное право человека, реализация которого требует государственных личностных и межсекторальных усилий. Здоровье населения это общественная ценность, а не только сугубо личное дело, вот что очень важно, потому что государство должно быть по идее заинтересовано в увеличении числа здоровых, а не больных. Рыночные отношения при этом недопустимы, требуется исключение любых денежных расчетов между пациентами и врачом.

Дальше постулаты. Постулат – это общедоступность и бесплатность медицинской помощи. Максимальная прибыль, сейчас что самое главное, сейчас даже не качество страдает, а доступность её, помощь становится недоступной, вот это самая главная проблема.

Ведь никому, кстати, не придет в голову перевести в коммерческую или страховую плоскость армию, полицию, охрану границ, судебную систему или охрану порядка. Почему, причём здесь здравоохранение? Или разместить в каждой парадной по компьютерному томографу, у нас на конец 2015 года не использовались тысячи единиц дорогостоящей техники, а остальные работали с частичной нагрузкой. Надо было нам столько?

В Москве сейчас компьютерных томографов больше, чем во всей Германии. Зачем, кто распоряжался этими деньгами? Это наверняка откаты, конечно.

Да кто это делает, что любой человек может прийти сразу на компьютер? Зачем? Он ещё не обследовался более простыми методами, ещё неизвестно, что у него, а его сразу направляют на томографию, да это же полный идиотизм, это негосударственный подход.

Так, значит, вот смотрите в 2015 году высокие медицинские технологии, помощь получили 152 тысячи человек и все этим очень гордятся, говорят: вы посмотрите, мы 152 тысячи человек пролечили по высоким технологиям, как это расценивать? Вначале просмотрели, запустили эти болезни, вовремя их не выявили, не лечили вовремя, а потому оперируют и лечат по самому дорогому для государства варианту. Это же полный идиотизм! Вы понимаете, это возможно только в нашей стране, ни в одной стране мира это не может быть.

Вот смотрите, весь мир движется в прямо противоположную сторону, стараясь не допустить пациентов до дорогостоящих высоких технологий и решить их проблему раньше, на более ранних, более дешевых этапах.

Предлагаемая модель отличается. Вот советская модель почему-то стала страшилкой для всех, это страшилка, все пугают, особенно Высшая школа экономики пугает всех советской моделью, это неправильно, я вам должен сказать. Но я могу сказать, что вот эта та модель, которую мы предлагаем, она отличается от советской модели.

Во-первых, демократичностью, предполагается участие граждан и медицинской общественности, это статья четыре Декларации ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате.

Дальше. Разумное сочетание централизации и децентрализации. Отсутствие признаков мобилизационно-авторитарной системы. Предполагает также создание сети частных клиник и развития добровольного медицинского страхования, изменение роли Минздрава, переход от единых нормативов. У нас в советское время были единые нормативы для страны. Это неправильно, потому что каждый регион отличается, один регион от другого, должны быть дифференцированные по регионам нормативы. Ну и, конечно, появились возможности применения современных технологий и информационных так же.

Конечно, многие ставят вопрос о том, что нужно увеличить финансирование. Я считаю, что это неправильно.

Во-первых, это преждевременно, потому что, во-первых, либо деньги могут разворовать, либо пустить не туда, куда надо опять, как и было раньше.

Поэтому до увеличения финансирования здравоохранения, даже до поднимания этого вопроса, необходимо навести порядок в системе, остановить разрушение системы здравоохранения, перестать без должной отдачи расходовать государственные средства. И следует совершить то, что говорил Сергей Михайлович, финансовый разворот от строительства новых центров, а мы сейчас опять продолжаем их строить, это вбухивать деньги в землю, и от приобретения дорогостоящего оборудования к наиболее массовой и правильно организованной первичной медико-санитарной помощи. Потому что всё, что у нас делается, это далеко от образцов, далеко от того, как должно быть.

Вот эти все "Доктор рядом", "Земская медицина" – это всё не то, это всё не так должно быть, потому что переводится как первичная забота о здоровье, это забота о здоровье, а не еще один врач, ведущий приём больных. Это не еще один врач, как мы делаем, ведёт первичный приём больных. Это идиотизм полный, это дискредитация идеи. Потому что первичная забота – это значит, что это низовой уровень системы охраны здоровья, то, что мы говорили с самого начала.

Ближайшие среднесрочные задачи, изложенные в декларации группы специалистов и подготовленной стратегии, в том числе по национальному совету, по подготовке кадров, по обоснованным приоритетам, по лекарственному обеспечению, по роли гражданского общества и так далее.

Теперь возвращаясь к тому, с чего я начал, значит, насчёт статьи Сергея Михайловича. Мы полностью разделяем все эти позиции, которые там обозначены, в статье в "Независимой газете". Единственное, что вызывает вопросы – это отношение Сергея Михайловича к министру. Я понимаю, это женщина, это приятно. Он там пишет, что она врач, врач в пятом поколении и так далее.

Во-первых, врач должен лечить, начнём с этого, врач должен лечить.

Во-вторых, в пятом, в десятом поколении – это даже неважно, хотя это имеет значение по литературе, по традициям семейным и так далее. Но, в общем, понимаете, у нас в медицине колоссальные специализации, и врач проктолог никогда не займётся лечением болезней сердца. Понимаете? Поэтому даже главный врач не может быть руководителем территориального здравоохранения. Здесь нужны совсем другие знания, как организовать взаимодействие различных учреждений на территории, различных служб на территории, как организовать взаимодействие, как выстроить этапность медицинской помощи от простого к сложному, от общих видов помощи к специализированным и так далее. То есть это совсем другие знания. Как организовать систему мониторинга, как оценивать всю эту работу. Вообще это другие знания, другие навыки и другая специальность совсем.

Поэтому в данном случае я не могу согласиться с Сергеем Михайловичем, который говорит, что наконец-то у нас появился министр медик. Медик медику рознь, и каждый должен заниматься своим делом. Всё, благодарю за внимание.

Председательствующий:

– Спасибо, Юрий Михайлович.

Так, дорогие коллеги, наверное, всё-таки надо немножко определиться с регламентом сегодняшнего круглого стола. Есть предложение, чтобы основные доклады, наверное, были в рамках семи минут, а потом в выступлениях и прениях или свободный микрофон до трёх минут. Прошу этого примерно придерживаться.

Второе выступление хочу предоставить самому активному члену нашего Экспертного совета – президенту Лиги пациентов, члену Общественного совета этического комитета Минздрава России Саверскому Александру Владимировичу.

А.В. Саверский:

– Добрый день, уважаемые дамы и господа, Сергей Михайлович, уважаемый президиум! Я, честно говоря, хочу начать с тёплых слов, потому что я впервые взаимодействую с партией, которая слышит и, более того, имеет какой-то резонанс. Я, честно говоря, пока для меня всё это очень странно, но те, кто следит за моей позицией, наверное, очень много схожего нашёл в позиции Сергея Михайловича. И я абсолютно уверен в том, что его собственная позиция и что мы просто помогаем лишь сформулировать, может быть, то, о чём думаем годами.

И я также хотел Юрия Михайловича поблагодарить, потому что много из того, что он говорил, из того, что буду говорить я, и сегодня там и Андрей Рогозин, у нас, короче говоря, если вы заметили, появляется быстрорастущая группа экспертов и людей, которые разделяют наши взгляды, и вот уже и на политическом уровне вы это видите, и это не может не радовать, потому что то, что происходит в здравоохранении, конечно, не может не пугать.

Первое, на что я хотел бы обратить ваше внимание, как раз на неопределённость, которая исходит с самого верха.

Президент даже вот смотрите, то ли это услуга медицинская, то ли это нельзя называть услугой, вот там разница в два года в выражениях, он не может определиться, то одно говорит, то другое, причём так всё с сомнением, и как бы ожидая, что ему помогут определиться. И наша задача, может быть, как раз сегодня помочь это сделать.

Опять же, посмотрите, год назад на том же форуме ОНФ по здравоохранению он говорит о том, что надо подумать о передаче скорой помощи на бюджетное финансирование, вернуть из ОМС. А вчера мы с вами опять слышим, что там транспорт скорой помощи пойдёт на аутсорсинг, дано поручение Минздраву.

И вот эта вся неразбериха, в действительности она как раз-таки и пожирает все деньги здравоохранения, я сейчас объясню почему.

Значит, существуют фундаментальные парадигмы, которые движут развитием системы финансирования организаций медицинской помощи. Но это такие вопросы: может ли больной за себя платить, чем, как долго, если он долго болеет, он может платить, и вообще, этично ли зарабатывать на болезнях людей.

Система финансирования здравоохранения как раз и зависит от развития общественных отношений и вообще экономических отношений в обществе. В средние века каждый платил за себя, и поэтому умирал, потому что платить больной не может, дальше с появлением фабрик, заводов появились больничные кассы, где здоровый платил за больного, и так впервые возник принцип страхования. Дальше мы имеем в развитой экономике уже систему страхования, как раз рискового страхования, тот главный вопрос, который нас всех должен интересовать: а зачем нам риски, риски не получить медицинскую помощь, это ключевой вопрос, который убивает на сегодня вообще все эти разговоры о рисковом страховании. Потому что следующим уровнем, как раз поглощающим риски, является государственное финансирование, государство является глобальным страховщиком, и в ситуации, когда государство платит, мы уже не рискуем не получить помощь.

Но высшей формой в Советском Союзе и в большинстве бюджетных стран, о которых Юрий Михайлович сегодня говорил, является создание собственной системы здравоохранения государства. И вот в этой ситуации, когда эта система, а это очень дорого, создание такой системы – это очень дорогое удовольствие, поэтому далеко не все страны могут себе это позволить, мы это сделали, а после 1991 года стали скатываться в платную медицину и частную, опять возвращаясь в средние века.

И тут надо себя просто спрашивать: коль мы возвращаемся к рынку, а какова цена здоровья, и тут все знают, что на самом деле здоровье-то бесценно. Что это значит для рынка? А для рынка это значит, что я не могу отрегулировать эту ситуацию, если товар не имеет цены, а это даже по Гражданскому кодексу так, основной критерий товара – это его цена, стоимость. А нет. Я в любой момент должен заплатить любые деньги, просто чтобы спасти своего ребёнка, свою жизнь. И как здесь быть?

А тут ещё такая штука, что мы с вами платим за здоровье, а исполнитель считает, что он деньги получает за процесс, то есть за удовольствие посидеть в стоматологическом кресле. Понимаете? И вот эта разница подходов, она не устранима. То есть он считает, что получает деньги за процесс, а мы платим за результат. И в соответствии с Гражданским кодексом, как я уже сказал, товар без цены – это не товар, он требует специального регулирования.

Движемся дальше, опять же по Гражданскому кодексу. Основой совершения сделок является автономия воли сторон. А что у нас пациент? Он боится, боится болезни, он не знает, потому что для того, чтобы знать, надо отучиться шесть лет на врача и тогда будешь знать, от чего у тебя болит, что тебе нужно и, вообще, как это лечить и нужно ли.

И в результате возникает зависимость, собственно говоря, от врача, всё, автономии и воли нет. И если этого врача мы поместили с вами в среду частного капитала, которым движет прибыль, конкуренция, то пациент превращается в идеальную мишень для зарабатывания денег: он боится, он не знает, он готов отдать всё, только бы жить.

И, да, конечно, охрана здоровья – это такая же ровная функция, как охрана границ, правопорядка, закона, безопасности, охрана жизни и здоровья – это функция, государственная функция. И почему мы, как Юрий Михайлович правильно сказал, не переводим прокуратуру на рынок? Представляете армию на рынке: кто больше даст, туда и поехали на танках?

И всё это приводит ещё и к жуткому хаосу, потому что когда мы столкнули бюджетную и рыночную модель, то мы, вообще, потерялись: что платно, что бесплатно, непонятно. А вот этот протез платный или он входит в программу ОМС?

Частник в результате у нас сейчас просто паразитирует на недостатках государства, потому что откуда ему ещё взяться? У нас в программу ОМС и в Конституцию входит вся необходимая помощь. Откуда берутся частники? Простой вопрос. Да от недостатков. А государство, видя, что частники растут: о, теперь мы можем сократить бюджет, давайте тогда мы усилим недостатки. Вот хотите, верьте, хотите – нет, ну вот логика так и работает в этом направлении: мы усилим недостатки и пусть частники всё это сделают за нас. А вы тогда зачем?

Когда мне сейчас говорят: гемодиализ везде доступен, благодаря частникам, да, я, который наблюдал 15 лет, как люди умирали без гемодиализа, у меня вопрос, почему вы не в тюрьме? И всё это частники за вас делают теперь. Питер сейчас частную медицину, Сергей Михайлович, развивает, там уважаемый мною человек – Александр Александрович Абдин, целая сеть там, "Полис" называется компания. Молодцы.

Но я спрашиваю: а чиновники, они что делают? Они снимают квартиры на первых этажах, там создают офисы врачей общей практики и сажают их туда. У меня вопрос: а почему государство этого не сделало, почему муниципалитет, которому гораздо проще найти у себя эту недвижимость под создание врача общей практики, почему он этого не сделал? И у нас получается, что всё с ног на голову перевёрнуто, понимаете?

Говорят: вот сейчас частников погружают в ОМС. Ну как мы можем погружать? Это всё равно, что, понимаете, какая ситуация с этими тарифами ОМС вообще? Это всё равно, что вырастить у себя на грядке помидор, а потом пойти и купить его на рынке, у себя же, потому что мы создали систему здравоохранения на бюджетные деньги, стены, землю, коммуникацию, оборудование. Вот уже, всё, готовый комплекс.

Впрыскиваем в него жизнь врачей, всё начинает работать. Ну вот этот впрыск – это и есть тариф ОМС. Мы фактически вот вырастили этот помидор, а потом пошли его и по тарифам ОМС купили на рынке. Вообще, непонятно, зачем мы это сделали, но частник точно туда поместиться не может, ведь он то, извините, не создавал за счёт государственного бюджета все эти стены, оборудование и так далее. Эти тарифы, они не для него.

Когда мы его туда запихиваем, он что делает? Он начинает выбирать всё самое вкусное, а государственной системе оставлять всё самое неинтересное, так же как со скорой помощью, аутсорсингом. Что они сейчас делают: они (я это точно знаю, я два года назад этим занимался и спорил очень серьёзно) что они делают: они, частники, берут аутсорсинг крупных городов, там где дороги хорошие и близко ехать, а всё по раздолбанным дорогам оставляют муниципалитетам, типа: гробьте свои машины там сами. Вот и всё.

И так то же самое в ОМС происходит и в городах не со скорой помощью, а просто с отбором тарифов: самое интересное они забирают себе, а остальное оставляют государству.

Поэтому система разрушается. Вот там танк нарисован, видите, вот представьте себе, что это скорая помощь, которую как раз на аутсорсинг отдали, вот давайте танки отдадим на аутсорсинг и всё становится понятным: нельзя управлять... Представьте себе главнокомандующего, который управляет армией, где на аутсорсинге находятся танки, не знаю, самолёты, и при этом ещё и страховые компании между ним, между Президентом и армией. Ну и что эта армия навоюет у нас с вами? Вот она, вот всё это мы видим на себе, понимаете, что она навоевала.

И, как говорила госпожа Матвиенко, здравоохранение – это чёрная дыра. Вот нет здравоохранения – чёрная дыра, а тот хаос, который мы создали, чёрная дыра, хаос, как известно, противостоит системе и пожирает любые ресурсы, какие туда ни вбрось.

Поэтому противоречий много, долго об этом говорить, почему у нас Конституция конкретно не выполняется, вот это отдельная тема. Вот, например, создание государственно-частных партнёрств просто лишает нас конституционного права на бесплатную медицинскую помощь. Почему? Потому что в Конституции конкретно упоминаются государственные и муниципальные учреждения. Изменяем организационно-правовую форму – конституционное право уплывает в Тартар, всё, да, понятно. Значит, я уже не могу требовать там конституционного права на бесплатную медицинскую помощь. Зачем мне, гражданину, пациенту, это надо?

Ну, и так далее, там право на выбор врача и лечебного учреждения, который на самом деле обусловлен. Открываешь закон и диву даёшься: право на выбор врача с учётом территориально-участкового принципа. Это вот правда, откройте 21 статью 323-го ФЗ и прочитайте, там так написано. И таких чудес много. Зачем нам полис вообще нужен, который стоит там несколько десятков миллиардов просто напечатать эти бумажки, зачем он нужен, если у меня в Конституции гражданин имеет право. Вот я идентифицировал себя паспортом, вот, зачем мне полис этот печатать? Вообще понять невозможно. Причём предлагал ФОМСу элементарное решение проблемы. Не слушает ничего. Такое ощущение, что вся система ОМС создана для печатания полисов ОМС, у меня другого объяснения нет.

И научитесь уже читать, пожалуйста, Конституцию. Давайте все её хотя бы раз прочитаем внимательно. Что медицинская помощь вообще какая-то быть не может. Помощь – это помощь. Она должна помогать. Значит, для этого там есть стандарты, если они плохие, их надо менять и так далее. Где? В государственных и муниципальных учреждениях. Ни в каких частных, никаких ГЧП, ничего, там нет конституционного права на бесплатную помощь. Кому? Гражданам. И как? Да, бесплатно. За счёт каких-то поступлений, но нельзя читать Конституцию как "бесплатно гражданам за счёт граждан". Ну, это нонсенс, когда у нас платная медицина говорит "а у нас же вот там за счёт других источников написано". Но мы же не можем позволить себе превращать Конституцию во что-то непонятное.

Вот и теперь за что надо платить системе? Нельзя платить... Уж за что платит, за то и получает. Платите услуги – получите услуги. На бумаге. Причём столько, сколько надо для того, чтобы выполнить план. Значит, по КСГ сейчас систему ввели, клинико-статистические группы. Ну, извините, там человек попадает с аппендицитом, ему обязательно нарисуют перитонит, потому что это дороже, и мы имеем систему, которая постоянно себя раскручивает по цене и по стоимости, и всё это опять приписки. За пролеченный случай будут блестяще выздоравливать даже те, кто не болел никогда, и всё это тоже на бумаге. Это то, что нужно убирать.

Конечно, система здравоохранения должна быть на содержании у государства, и здесь нужно восстанавливать вертикаль управления. У нас, обратите внимание на ФОМС, который вот сейчас с теми полномочиями, которые у него есть, мало, кто заметил, но это государство в государстве. Это структура, которая без всяких обсуждений стратегии перевела нас на подушевое финансирование в амбулаторном режиме, перевела нас на КСГ при том, что везде написано, что основой работы лечебных учреждений являются стандарты, здесь у нас подушевое финансирование появляется, здесь у нас появляется КСГ. И всё это без обсуждения, вообще без приказов, без постановлений Правительства. Целая отрасль меняет систему оплаты просто приказом ФОМСа вместе с Минздравом. Но это немножко странно, согласитесь.

И я не собираюсь говорить о том, что надо уничтожать ФОМС, нет, это структура необходимая, но правила игры должны быть понятны, и если у ФОМСа есть вертикаль, то у Минздрава-то она тоже должна быть. А у нас как-то странно: мешок отдельно, а тот, кто им управляет, он совсем отдельно, причём не имеет вертикальной структуры управления. Поэтому практически управляет всем ФОМС.

Значит, и вот то, о чём Сергей Михайлович говорил в картинке про бюджетный разворот, эта идея, на мой взгляд, должна стать абсолютно плодотворной в ближайшее время. Дело в том что, как вы знаете, Минздрав голову сломал над созданием пилотных проектов лекарственного обеспечения, три года уже как принята стратегия, но ничего не происходит. Отдельные регионы типа Омска и Кировской области пытаются какое-то лекарственное обеспечение там у себя создать, пилоты. Но что происходит, например, в Кировской области? Значит, они 30 миллионов выделили на сердечные лекарства, получили 90 миллионов рублей экономического эффекта, но воспользоваться им не могут, потому что эти 90 миллионов лежат в ФОМСе, потому что за счёт чего эти 90 миллионов? За счёт сокращения расходов в стационарном звене и в скоропомощном.

Значит, в результате они говорят: ну и вот мы вложили, дайте нам возможность зациклить систему. ФОМС к этому не готов.

И мы сегодня предлагаем как раз Министерству здравоохранения и в Правительство обратились, и, Сергей Михайлович, я надеюсь, что партия в этом поучаствует, значит, это важнейший ресурс, который до сих пор не использован внутри системы, – усиление амбулаторного звена, в частности, с помощью финансирования лекарств.

Я считаю, что совершенно цинично регулировать цену на жизненно необходимые лекарства. Это позиция государства, она просто убивает вообще всё, это всё равно что регулировать цену на жизнь, сегодня ваша жизнь – 100 рублей стоимости аспирина, завтра 500 рублей ещё какого-нибудь лекарства. Это что за позиция странная? Причем за этим перекрестком государство ничего не видит, за перекрестком регулировщика оно ничего не видит, что у него там происходит, поэтому сколько лекарства завезено, что вообще происходит, обеспечены ли будут пациенты завтра, оно не знает. Жизненно важные лекарства должны быть бесплатны. И тогда у нас есть шанс на то, что вся система здравоохранения будет оптимизирована, потому что сегодня получается, что врач назначает и не знает, лечит он пациента или нет. А посмотрите экономический эффект какой возникает: за счет лечения амбулаторными лекарствами бесплатно мы получим сокращение расходов не только в стационарном звене и в скорой помощи, но и сокращение больничных листов, это сокращение инвалидов в перспективе, не сразу, конечно, и увеличение трудодней. То есть здесь возникает мощный кумулятивный эффект, который нужно научиться считать и этот экономический эффект перенаправлять опять на развитие здравоохранения в тех сегментах, где это дает ещё эффект, и всё это надо вот сейчас в пилотах как раз и отработать.

И последнее. Меня Александр Александрович Баранов, главный педиатр России, от своего имени просил сделать это заявление. Мы вместе с Научным центром здоровья детей РАН разработали проект закона о здоровье детей, в основе которого как раз лежит немножко новый подход не только к системе здравоохранения, но и вообще к здоровью населения, он включает в себя право на наивысший достижимый уровень здоровья населения, участником которого является Россия в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах, и которое никак у нас не представлено в России.

И вот впервые мы эту делаем попытку, потому что на сегодняшний день непонятно, какие факторы и как влияют на здоровье, например, детей. Как на здоровье детей влияет ЕГЭ? Уважаемые представители Министерства здравоохранения этого нам сейчас не скажут. Вот вопрос простой: как влияет ЕГЭ на здоровье детей? А как влияет, например, кофе, сахар? Но это должно быть выражено в экспертных оценках. То есть речь идёт об управлении факторами, влияющими на здоровье. Мы должны оценить факторы, сначала выявить факторы, которые влияют на здоровье, провести их оценку и потом усиливать те, которые положительно влияют на здоровье, и, соответственно, ослаблять те, которые вредоносны.

И, собственно говоря, в основе этого закона о здоровье детей лежит эта новая концепция.

Я благодарю вас за внимание. Извините, что занял много времени.

Председательствующий:

– Хочу предоставить слово Зилову Вадиму Георгиевичу, академику РАН, профессору, заведующему кафедрой нелекарственных методов лечения и клинической физиологии Первого московского государственного медицинского университета имени Сеченова.

В.Г. Зилов:

– Глубокоуважаемый президиум, глубокоуважаемые коллеги!

В тот короткий период, который, в общем, дан для выступления, я всё-таки хочу начать с благодарности организаторам и всем выступившим товарищам за честный, откровенный и, чувствуется, такой вот, ну, наболело...

Те вопросы, которые были поставлены, это вопросы глобальные, и они требуют серьёзного подхода, может быть, где-то изменения Конституции, и так далее. А мне хотелось остановиться на более, так сказать, приземлённых проблемах, но которые тоже чрезвычайно важны для нашего здравоохранения.

Все мы знаем, что парадигма здравоохранения XXI века – это интегративная медицина. Когда врач в диагностике и в лечении использует методы как академической медицины, так и те методы, лечебные механизмы которых недостаточно изучены, я имею в виду гирудотерапию, фитотерапию, гомеопатию, и так далее. Но так сложилось у нас, что вот все эти методы нелекарственные, они выпали из реестра медицинской деятельности.

И очередной парадокс, о котором сегодня много говорили, у нас проводятся конференции по интегративной медицине, но у нас нет специальности, методы отсутствуют в реестре, хотя и они преподаются в вузах, и не только в вузах. И вот здесь есть одна опасность, о которой, в частности, упомянул и Сергей Михайлович, и выступившие товарищи, это коммерциализация.

Дело всё в том, что сейчас, оказывается, все эти методы могут быть освоены простыми гражданами. Казалось бы, ну что плохого, люди пожелали узнать, что из себя представляет фитотерапия или метод гирудотерапии, но ведь ужас в том, что этим гражданам выдаются дипломы государственных учреждений, где нет очень важной строки – "без права занятия лечебной деятельностью". Мы фактически сейчас плодим людей, которые будут лечить наших граждан, это страшная опасность. А в основе деньги. Люди платят деньги и получают соответствующие бумаги.

И второй момент, на который я хочу обратить ваше внимание. Мы часто сейчас видим и слышим о клиниках китайской медицины, вьетнамской медицины, и так далее. Но возникает законный вопрос: а кто там собственно лечит? Что это за специалисты? Да, мы за то, чтобы наши граждане знакомились с достижениями, скажем, медицин других стран, но кто осуществляет контроль? Кто даёт лицензии? Какими препаратами лечат в этих заведениях? Ведь они же не прошли наш фармкомитет, и так далее, и тому подобное.

И здесь ещё одна опасность. В Индии аюрведе обучают пять с половиной лет. В педагогическом институте аюрведе обучают 80 часов и дают диплом о том, что это специалист аюрведы. Этот специалист этот диплом ставит в рамочку и начинает лечить людей. Вот до какого состояния мы сейчас доходим. Это ненормально. Но мне приятно сообщить вам, что 27 апреля в Первом меде мы будем проводить круглый стол как раз по вопросам китайской, вьетнамской и прочих медицин, которые в принципе нужны, но они должны помогать сохранять здоровье наших граждан, а не калечить их. Спасибо.

Председательствующий:

– Спасибо. Хочу попросить к микрофону доктора медицинских наук Яшину Елену Романовну, директора НИИ физической культуры.

Е.Р. Яшина:

– Глубокоуважаемая Наталья Александровна, коллеги! Позвольте вас, во-первых, поприветствовать, мне крайне приятно сейчас здесь сказать вам буквально несколько слов, несмотря на то, что я сейчас возглавляю Федеральный научный центр физической культуры и спорта.

И я думаю, что присутствующие понимают, что в части, касающейся спортивной медицины, проблем сейчас тоже хватает.

Но мне пришлось шесть лет возглавлять крупный многопрофильный стационар Управления делами Президента и я бы сейчас хотела сказать, как недавний главный врач.

Вот сейчас мы говорили, в основном, со стороны пациента, а теперь со стороны государственного бюджетного учреждения, про те условия, в которые нас поставила реформа.

Знаете, первое, конечно, мне крайне странно, что для нашей большой страны, где неравномерное население, применен подушевой норматив и все отсюда вытекающие последствия.

Второе. Для меня, конечно, крайне странно, что все хуже и хуже становится обеспечение скорой и неотложной медицинской помощи. В стране полностью уничтожена санавиация. Речь идет не только о вертолетах, а речь идет и о малой авиации, я имею в виду самолеты, и о правилах, которые позволяют на борт больших самолетов пронести тот же самый кислород.

Страна, первой в мире ее создавшая, на сегодняшний день ее не имеет.

А теперь немного о большом бюджетном медицинском учреждении, условиях, в которые поставила его реформа.

Представьте главного врача, которому говорят, что с завтрашнего дня бюджета у вас практически не будет, вас переводят на систему обязательного медицинского страхования и изъятые деньги должны вернуться через систему ОМС. Но, как понимаем, мы сейчас говорим о федеральных медицинских учреждениях. Федеральные медицинские учреждения получают средства из территориальной программы ОМС и в территориальные комиссии руководители и ведомства не входят.

Поэтому говорят: "Мы вас благодарим за изъятые деньги. Вы полечили большее пациентов. Все, что вы налечили, мы вам прощаем". Это раз.

Например, мне кажется большим парадоксом, что на сегодняшний день в Москве имеют нулевую ставку налогообложения частные медицинские клиники и максимальный коэффициент 1,5 клиники Управления делами Президента. Это налоги порядка 200 миллионов на учреждение, которые также перестали доводиться из федерального бюджета. При этом все, что не доводится из федерального бюджета, а заложено в некий норматив затрат, учреждение должно покрыть из прибыли.

Например, не важно, чего это касается, земельный налог или оплата за тепло. Например, берем расчеты за тепло – 10 миллионов рублей. Уже норматив предусматривает неполное доведение и если, допустим, довели миллион, 9 миллионов нужно доплатить, а в клинике было только 30% хозрасчетных пациентов, то вот эту разницу, которая будет, 6 миллионов, учреждение должно заплатить из прибыли, а еще за свет, а еще за содержание учреждения.

Или, например, за бюджетные средства был куплен компьютерный томограф. Все знают, через 3 года трубки начинают гореть, и главные врачи покупают их уже за счет хозрасчетных средств. Так вот все, что куплено за бюджетные средства, налогом на прибыль не облагается, а соответственно то, что ты купил из хозрасчетных, будь добр, уплатить налог на прибыль и соответственно только после этого купи расходные материалы, чего бы это не касалось.

То есть я хочу обратить внимание всех присутствующих коллег на то, что у многопрофильных медицинских учреждений, как правило, это стационары, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, во многих субъектах критическое положение, но делая общий мониторинг, где мы видим, в основном, поликлинические учреждения смешанные, небольшие, вот этого нарастания и кредиторской задолженности и критичности в настоящий момент не видно. Ведь никто не будет банкротить плохие больницы. Все будут банкротить хорошие.

Могу сказать, что, то учреждение, которое я возглавляла до последнего времени, и было безубыточным, и даже при критическом уменьшении финансирования оно оставалось соответственно работающим и туда продолжали заводиться деньги. В настоящий момент идет реконструкция корпуса почти в 5 миллиардов рублей, но долги больницы за год выросли и кредиторская задолженность составляет порядка 200 миллионов, и таких по стране масса. И мы в ближайшее время получим переход права собственности у самых лучших, на мой взгляд, учреждений страны.

Поэтому я очень прошу обратить на это внимание, поскольку вопросы налогового законодательства, вот такие системные вопросы ни один главный врач самостоятельно не решит и, как правило, говорить об этом не принято. Спасибо за внимание.

Председательствующий:

– Спасибо, Елена Романовна. Теперь я попрошу подойти к микрофону доктора медицинских наук, профессора Палесскую Светлану Александровну. Светлане Александровне близки проблемы российского здравоохранения, региональные, федеральные и образовательные.

С.А. Палесская:

– Добрый день, уважаемые коллеги!

Действительно, все предыдущие докладчики, в общем-то, высказывались примерно в одинаковом ключе. И моё выступление, я думаю, также поддержит все основные идеи, которые здесь были озвучены. Но вот начать я бы хотела с того, что буквально на днях я прочитала публикацию, посвящённую здравоохранению Свердловской области, где была введена такая новелла, больше никак нельзя назвать то, что произошло.

Из посёлка Махнёва тяжелобольных возят в посёлок Алапаевск или в город Алапаевск, который располагается в 100 километрах. Причём передача пациентов осуществляется путём встречи двух скорых. Выезжает одна машина из Махнёва, которая везет пациента, навстречу идёт машина из Алапаевска. Это, знаете, как в "Семнадцати мгновениях весны": мы встретимся или не встретимся на этом мосту? Очень не хотелось бы оказаться на месте этого тяжелобольного пациента. А если машина из Алапаевска не приедет, что будет?

Вот это частный такой пример, и таких публикаций на самом деле огромное количество, которые говорят нам о реальной ситуации, которая складывается в здравоохранении. Как, знаете, такие маячки, которые то тут, то там мы читаем и ужасаемся тому, что происходит.

Чего же на самом деле хотят наши пациенты? Они хотят, чтобы их вылечили в поликлинике и больнице, именно вылечили. Здесь я поддерживаю Сергея Михайловича. Они хотят вовремя попасть к квалифицированному специалисту, получить высококачественную медицинскую помощь и приобрести качественные лекарства по доступным ценам.

Чего хотят медицинские работники? Медицинские работники на самом деле также хотят, в общем-то, совершенно понятные вещи: достаточного времени на приём больного, не 12 и не 15 минут, которые отводятся сегодня в первичном звене здравоохранения. Я не понимаю, я вот 29 лет работала врачом, что можно успеть за 15 минут. Сказать: "Здравствуйте. Как у вас дела? Ну, наверное, у вас всё хорошо, идите дальше". Потому что невозможно это, я не представляю, откуда появляются эти нормативы.

Условия для повышения квалификации. Мы сегодня говорим о том, что медицинские специалисты перешли на систему непрерывного медицинского образования. Это та самая специальность, вернее, неправильно, та самая область, где мы должны учиться всю жизнь. Ну, нельзя, проучившись и закончив вуз 40 лет тому назад, жить с этим багажом знаний, поскольку медицина развивается стремительно.

И, конечно, мы хотим достойной оплаты труда. Опять возвращаюсь к здравоохранению Свердловской области. Была ещё одна очередная публикация, правда, она была в социальных сетях. Медицинская сестра покончила жизнь самоубийством после того, как получила заработную плату. Ну, вы меня извините, 8 тысяч рублей – невозможно просто на такие деньги прожить.

Я хотела подчеркнуть, что все проблемы, которые существуют в регионах в здравоохранении, это те проблемы, которые отражают общую ситуацию в здравоохранении в целом. И можно их выделить на самом деле пять.

Первая проблема, которая касается дефицита финансирования. И мы, к сожалению, должны констатировать, что из года в год объём финансирования сокращается. И если обратимся к сопоставимым ценам и сравним объёмы финансирования в этом году по сравнению с 2013-м годом, то их стало гораздо меньше, и это составляет примерно 691 миллиард рублей.

Для того, чтобы понять, хорошо это или плохо, мы всегда должны себя сравнивать с теми системами здравоохранения, которые находятся примерно в одинаковых условиях. Ну, ближе всего нам новые страны ЕС. Это Чехия, Словакия, Словения, бывшие страны социалистического лагеря. Так вот у них государственные расходы на здравоохранение ещё в 2013 году составляли 5,4% от ВВП. У нас этот показатель, к сожалению, составляет 3,6%.

Вторая проблема. Дефицит практикующих врачей. При больших потоках пациентов у нас идет сокращение численности врачей. По данным Министерства здравоохранения, за 2014 год было сокращено 16 тысяч врачей, в абсолютном выражении это 2,8%. В сельской местности ситуация ещё хуже. Обеспеченность врачами в 2,8 раза ниже, чем в среднем по Российской Федерации, и средними медицинскими работниками – в 1,6 раза ниже. Доля врачей в возрасте старше 55 лет – 27%. Это те люди, на которых и держится наше здравоохранение, особенно в первичном звене.

Третья проблема. Качество медицинской помощи. Уважаемые коллеги, мы все знаем, что в развитых странах существует определенный перечень критериев, по которым мониторится качество. Ряд таких показателей в нашей стране вообще не измеряется. Например, пятилетняя относительная выживаемость пациентов с раком молочной железы не измеряется. Доля женщин в возрасте от 50 до 69 лет, которые прошли скрининг на рак молочной железы, не измеряется. А те показатели, которые мониторятся, оказываются в 2-3 раза хуже. И вообще, если говорить об уровнях обеспечения качества медицинской помощи, то на каждом из этих уровней существуют проблемы, как на уровне подготовки специалистов в медицинских вузах и медицинских училищах. У нас большие проблемы с профессорско-преподавательским составом. У нас проблема с клиническими базами. Так и на этапе непрерывного повышении квалификации, когда, к сожалению, продолжают факультеты дополнительного профессионального образования учить специалистов по старым программам, когда нет вот этих новых технологий преподавания. И, конечно, это касается и обеспечения безопасности пациентов в медицинских учреждениях, которое не соответствует требованиям международных стандартов.

Четвертая проблема. Это обеспеченность лекарствами. Опять-таки, сравнивая с новыми странами ЕЭС, этот показатель у нас в амбулаторном звене, в частности, в 4,2 раза ниже.

Пятая проблема. Дефицит коек. Вот тот самый процесс оптимизации стационаров привел к тому, что, к сожалению, в 2014 году количество коек сократилось в среднем на 4,4%. А количество коек реабилитации, которые должны были бы вырасти, остается все равно ниже, чем в новых странах ЕЭС. И это всё происходит в условиях внешних вызовов, которым вынуждена противостоять система здравоохранения.

Давайте поговорим прежде всего о демографических вызовах. Пожалуйста, на слайде приведены прогнозы Росстата. К 2020 году прогнозируется сокращение численности трудоспособного населения в среднем на 4%. Увеличение числа граждан старше трудоспособного возраста – на 11%. И второй вызов, не менее важный, экономический, это данные Минэкономразвития за 2015 год. В 2015 году произошло снижение валового внутреннего продукта на 3%. Инфляция потребительских цен достигла практически 17%. И мы, наверное, с вами понимаем, что не совсем эта цифра правильная, потому что ведь официально считается потребительская корзина, в которую входит где-то 400 наименований. А с учетом того уровня бедности, в котором мы сегодня находимся, большинство жителей, так скажем, там же не 400 наименований, там гораздо меньшее количество наименований входит в эту потребительскую корзину. Мы должны считать только продукты первой необходимости. Поэтому, наверное, эта цифра больше. И всё это происходит на фоне падения реальных доходов населения, которые в 2015 году уменьшились на 8%. В результате мы имеем те показатели, которые имеем.

Здесь уже до меня говорили, что необходимо мониторить целый ряд показателей, но я скажу о двух – об ожидаемой продолжительности жизни и о стандартизированном коэффициенте смертности. Так вот ожидаемая продолжительность жизни в Российской Федерации на 6,6 года ниже, чем в новых странах ЕЭС. А стандартизированный коэффициент смертности в 1,5 раза выше. Это всё вот как раз те самые показатели, которые реально отражают ситуацию, сложившуюся в здравоохранении.

Если говорить о регионах, повторюсь ещё раз, ситуация критическая. Сельские жители имеют гораздо худшие показатели здоровья, чем жители городов.

Доступность медицинской помощи сокращается, и мы знаем, за счёт чего, за счёт того, что сокращаются койки и за счёт того, что сокращается численность медицинских специалистов, и качество медицинской помощи неудовлетворительное. И расходование тех средств, которые имеются уже в системе, тоже не является эффективным. А эффективное здравоохранение – это, прежде всего, балансы. И я бы выделили шесть основных балансов, за которыми можно смотреть в системе здравоохранения.

Первый баланс – это баланс между личными расходами населения и расходами государства на здравоохранение.

Уважаемые коллеги, в Российской Федерации доля расходов населения на здравоохранение на 10% выше, чем в новых странах ЕС, и составляет 36%. А мы хотим, чтобы ещё больше доставали люди из своего кармана деньги и оплачивали услуги здравоохранения.

Второй баланс – это баланс между состоянием здоровья населения и потоком больных. Чем хуже показатели здоровья, тем больше поток больных в систему здравоохранения. Если хотите, система здравоохранения – это постоянно работающий завод. Мы ни на секунду не можем закрыть двери больниц. Мы можем закрыть, допустим, вечером школу, закрыть вуз, закрыть медицинское училище. Мы с вами здесь сидим и обсуждаем проблемы, а целый поток больных идёт в поликлиники, стационары, и мы не имеем права не оказать им помощь.

Третий баланс – это баланс между потоком больных и пропускной способностью сети здравоохранения.

Понятно, что если мы будем сокращать число коек, если мы будем закрывать лечебные учреждения, то о какой пропускной способности системы здравоохранения мы говорим, значит, весь этот поток перейдёт в те учреждения, которые остались, тогда о каком качестве мы будем с вами говорить.

Четвёртый баланс – это баланс между квалификацией медицинских кадров и исходами лечения.

На сегодняшний день уже совершенно точно доказано, что если врач или медицинская сестра в течение десяти лет после окончания образовательного учреждения не повышает свою квалификацию, результаты лечения ухудшаются на 6-8%. Это исследования, которые были проведены европейскими образовательными учреждениями. И если врач повышает свою квалификацию, то исходы лечения улучшаются на 18-19%. Поэтому повышение квалификации является одним из приоритетов, на которые стоит обращать внимание.

Следующий баланс – это баланс между уровнем текущих государственных расходов на здравоохранение и возможностью пролечить определённое количество больных. Баланс между разными подразделениями системы.

Сегодня уже говорилось о том, что акцент должен быть сделан именно на лабораторно-поликлиническое звено. Если в лабораторно-поликлиническом звене пациентам будет оказываться качественная медицинская помощь в необходимом объёме, это значительно уменьшит нагрузку на стационары.

И если эти балансы нарушаются, то неизбежно уменьшается число пролеченных больных, ухудшаются показатели здоровья населения и увеличивается смертность населения.

Если мы с вами хотим достичь того заветного показателя, о котором мы знаем, ожидаемой продолжительностью жизни в 74 года, конечно, государственные расходы на здравоохранение должны поэтапно увеличиваться и к 2020 году достичь, как минимум, 5% ВВП.

Поэтому нам видится, что возможны три варианта развития ситуации, если отталкиваться от сегодняшнего дня.

Первый вариант – это позитивный вариант развития, о котором я уже сказала, если будет повышаться государственное финансирование здравоохранения до 5% ВВП.

Второй вариант – это стабилизационный вариант, если хотя бы финансирование здравоохранения в сопоставимых ценах останется на уровне 2013 года. Для этого нам не хватает 690 миллиардов рублей.

И кризисный вариант, если мы останемся в тех самых цифрах, которые нам озвучили, это 2,8 миллиарда рублей.

В результате разные исходы. При первом варианте вот то, к чему мы стремимся, 74 года ожидаемая продолжительность жизни. При втором варианте – это 71 год. И при третьем – 68-69 лет.

Где найти деньги, да, самый главный вопрос, где взять деньги? Ну, конечно, необходимо повысить эффективность расходов внутри отрасли и искать дополнительные источники финансирования из федерального бюджета.

Как мы можем высвободить деньги из уже работающей системы здравоохранения? Прежде всего, следует существенно сократить инвестиционные статьи расходов, сократить неэффективные расходы при закупке лекарственных средств и расходных материалов. И то, о чём сегодня говорили многие выступающие, устранить страховые медицинские организации из цепочки доведения денежных средств до медорганизаций. Это позволит улучшить финансовую ситуацию. И, конечно, необходимо обосновывать дополнительные расходы бюджета в необходимом объёме.

Если этих денег не будет, что делать? Не дали дополнительные средства их федерального. Конечно, необходимо, коллеги, расставить приоритеты. Прежде всего, сохранить первичную медико-санитарную помощь, сохранить скорую медицинскую помощь, обеспечить доступные и качественные лекарства. Оказывать высокотехнологичную помощь только в национальных клинических центрах и обратить внимание на квалификацию медицинских кадров, иными словами приоритеты, приоритеты и приоритеты. И, конечно, никаких сокращений мощностей государственной системы здравоохранения. Благодарю за внимание. (Аплодисменты.)

Председательствующий:

– Спасибо, Светлана Александровна.

Сейчас слово хочу предоставить Хохловой Марине Николаевне, доктору наук как раз на тему финансирования здравоохранения, и как правильно финансируется внутри уже нашего Министерства здравоохранения.

М.Н. Хохлова:

– Добрый день, уважаемые коллеги!

Мы сейчас, по сути дела, услышали, в общем-то, и все разделяем эти лозунги, которые были сказаны перед этими всеми выступающими. Сейчас необходимо перейти к тому, а как это реализовывать. Вы знаете, такое впечатление, что мы же понимаем, что нет дураков, которые не понимают вообще существующей проблематики.

А теперь, давайте, посмотрим, чем занимаются. Мы находимся в здании Государственной Думы. Очень жалко, что нет господина Миронова, но нам бы хотелось, чтобы он обратил внимание, каким законотворчеством занимается вот эта Государственная Дума не только в системе здравоохранения, но и, прежде всего, сегодня рассмотрим в системе здравоохранения.

Во-первых, всё, что касается здоровья нации и здравоохранения... на сегодняшний день издано такое количество законов, 5 тысяч законов только существует, действующие, 3 тысячи, как Государственная Дума отчитывается, она приняла в год 3 тысячи законов, а в этом ещё участвуют региональные, 85 Дум. Сколько они плодят законов? И на сегодняшний день надо сказать о том, что нет у нас, у граждан, у врачей, у пациентов понятия того пространства, законодательно-правового пространства, модели этого законодательно-правового пространства, кроме как в "Консультанте" и в "Гаранте", надо просто читать тексты и по ссылкам бегать, к сожалению, эффективной системы и модели, хотя бы связанной со здравоохранением, здоровьем человека и все права и обязанности как пациента, так и врача, на сегодняшний день нет.

Это необходимо делать. Мы предлагаем и предлагали уже последние пять лет в различных фракциях перейти к проектированию информационной модели законодательства не в виде текстов, а в виде... я и мои все права ссылками на законы. То есть не нужно на самом деле бегать по законодательному пространству, а вот такая удобная, понимаемая модель с удобной навигацией. На сегодняшний день это первая задача, которая должна стоять...

Вот сейчас ещё создадут Гражданский кодекс по здоровью, ещё по детям, а по взрослым, а по старикам не надо управлять жизненным циклом?

Следующий вопрос. Если мы просмотрим эти все законы, то они все противоречивы. И, несомненно, здесь уже отмечалось, что Конституция полностью противоречит, и, когда мы увидим вот это всё в текущей практике, и другим законодательным актам относительно ГЧП, относительно 23-го закона, который звучал, и так далее, мы увидим существенные противоречия, когда все шаги, которые делает кто угодно, по сути дела говорит: а я делаю это в рамках сегодняшнего права и законно.

То есть на сегодняшний день узаконенная, доктринальная, нормированная, стандартизованная, насаждаемая безнравственность и это уже отмечали все, я здесь не буду даже останавливаться. Но я считаю, совершенно притом, что, несомненно, мне очень жалко больных детей и я участвую в их здоровье. Но я считаю, что на первых каналах, когда идёт сбор денег детям – это просто безнравственно, что мы делаем со стариками – это совершенно безнравственное дело.

Теперь результаты реформы. Несомненно, мы уже все здесь отметили, что идёт дегуманизация труда врача, эта услуга населения и мы посмотрели формальные государственные задания, просто формалистика, которая переписывается всеми, зачем она нужна тогда. Это, несомненно, нормирование времени, это функции финансов, достижение показателей эффективности, это железобетонные стандарты, которые превалируют и над опытом, и над возможностями, и над инновациями, и вообще над здравым смыслом.

Несомненно, стандарты нужны, но это должна быть как основа, как помощь врачу, это уже помощь врачу по работе с пациентом, со мной, а не вот эта железобетонность и неизменяемость, уже медицина ушла далеко. Сколько у нас принимается каждый стандарт? Да это просто больным всем умереть придется.

Следующее. Это оптимизация инфраструктуры медицинских учреждений. К сожалению, надо сказать, что реформаторы у нас умеют только и знают арифметику начальной школы. Они все что смогли – это сложить организации, их централизовать, вычесть низкодоходные учреждения и врачей, мало неинтересны, переделить финансовые ресурсы, ...ФОМСы, и все территориальные, тут же страховая медицина нашлась, а теперь ещё банкротим и приватизируем весь фонд, хорошо бы здравоохранения и умножить отчетность.

Я думаю, здесь врачи все поддержат, сколько отчетности вообще и с каким увеличивающимся, человек не работает со мной, он работает с компьютером и с отчетностью, он обо мне отчитывается все время куда-то наверх. Несомненно, ситуация, когда двое с сошкой – это я и врач, вот нас две персоны, труд которых и вообще работу которых мы должны нацелить все финансовые средства государства и растущая армия с ложкой и международных организаций, которых и мы не понимаем до конца, насколько и порой они эффективны, очень противоречиво, очень проплаченные порой решения.

Безумно, не принципиальный подход к тому, что делается в мире. Удивительная вера в то, что в Америке или в Европе всё хорошо, там все совсем не очень хорошо и надо, в конце концов, перестать верить. И если мы сравним, сколько там, там точно классовая медицина и сколько там умирает негров, и сколько мексиканцев, и какая там смертность, и выживаемость, и окажется совсем другая информация и другие рейтинги, без конца вера в какую-то статистику и рейтинги.

В конце концов, давайте здравомысляще посмотрим, что это за рейтинги, а особенно в ЕС. Если полицейские не заходят в мусульманские кварталы, о какой статистике мусульманских кварталов может идти речь во всех странах ЕС, великолепной Франции и Германии, и хватит на них вот молиться. Несомненно, это безумное количество органов и федеральной, и региональной власти, которые просто увеличиваются, несомненно, сама структура ФОМС и территориальных ФОМС, мало того, что они, несомненно, должны быть частью структуры ФОМС, ФОМС не должен быть вообще отделен от органов государственной власти, у него должно быть четкое подчинение системе социальных институтов и здравоохранения. Прежде всего, они должны работать в одинаковых условиях.

И конечно, безумное количество всевозможных посредников, экспертных советов. Вот я сейчас послушала даже перечисление тех регалий, которые о себе говорит человек. Я участвую вот в этих, вот в этих, вот в этих экспертных советах аналитических, Общественной палате. Когда вы все участвуете в них, что мы делаем?

Вот вы знаете, я посмотрела, честно вам скажу, резолюцию – слабая резолюция, погладить и так далее.

У нас предложение. Мы подняли, здесь поднимаем очень тяжёлый вопрос. Мне кажется, нужна более жёсткая резолюция, нужно менять систему. Здесь, мне кажется, нужно внести ряд изменений.

И, конечно, рост заболеваемости и снижение доступности, о том, что здесь говорилось.

На сегодняшний день нужна совершенно другая, новая система управления здравоохранением. Вот сегодня она фрагментарная, нетранспарентная, несбалансированная, научно необоснованная и неэффективная. И, к сожалению, пока не сделано никаких шагов, чтобы ее сделать другой.

Вот я один человек, например, если возьмём здоровье от моего рождения до смерти, к сожалению, в моём здравоохранении, вот первый выступающий, извините, я не запомнила вашу фамилию, сказал о том, что ответственность – это лежит на государстве, а это лежит на отрасли. Так вот, нет. Ребята, вы все занимаетесь вместе. И вопрос вот такого узковедомственного подхода, он уже вчера умер. Несомненно, система здравоохранения должна выдвигать требования к дорогам и должна выдвигать требования, чтобы прошла скорая помощь, она должна выдвигать требования к Минфину, она должна выдвигать требования к Минэкономразвития, а не "чего изволите". И вопрос здесь больше не стоит в увеличении финансирования.

Вот сейчас прозвучало: давайте еще на 600 миллиардов увеличим финансирование. Мы увеличим этот кусок, прибыль вот ровно тех, о которых я сказала. К сожалению, вы уже видели, увеличивается финансирование последние 10 лет. Сколько они дошли до медицинского работника, до врача и до пациента? При увеличении в стоимостном выражении денежных средств надо сначала изменить систему. Вот систему надо менять, с неё надо начинать, а потом говорить о финансировании. А смена должна быть, прежде всего, совершенно другой парадигмы и вообще формирования системы управления и особенно программной деятельностью, государственными программами, которые у нас существуют.

У нас до сих пор все молятся на рост ВВП и процент ВВП, сколько уйдёт в здравоохранение, доходность всех, подушевую капитализацию и прибыль. Вопрос заключается здесь: вообще забыли человека. Хорошо забыли человека в Америке, в ЕС и так далее. Почему и в России мы должны забывать человека? Я, например, да вот, пенсионерка, но я помню хотя бы не только лозунги, что всё нацелено на человека, но и первичные системы, системы, которые были, которые разрушены, их надо было совершенствовать.

Несомненно, вопрос – это изменить вообще постулат и привести, и создать вот мы предложили совершенно другую систему управления отраслью здравоохранения, прежде всего, на основе информационных технологий.

Вы знаете, мы посмотрели, чем занимается сегодня информатизация здравоохранения. И первое, сколько денежных средств уже профинансировано на единую информационную систему здравоохранения. Вы знаете, сотни миллиардов. И очень уже потрачено.

Что же оно дало? А ничего. На сегодняшний день безумная чехарда встать на очередь к врачу, безумие... То есть меня всё, что смогли автоматизировать наиболее эффективно, и то сделали это плохо, это меня поставить как-то в очередь. Мне еще дали очень много порталов, где я могу пожаловаться. Мне очень много дали возможностей в системе, где я могу отчитаться отчётностью. Ну какую хотите отчётностью, такой я вам и отчитаюсь, чтобы получить много денежных средств, я отчитаюсь. Человек – это адаптивное существо, оно отчитается любыми показателями.

На сегодняшний день, к сожалению, вот эта сложная иерархическая система, когда один передаёт циферку другому, и каждый на своём уровне её искажает, дописывает и улучшает от врача к главврачу, от главврача к терорганы, от терорганов в министерство, от министерства к президенту. И на каждом уровне искажение, на каждом.

Вот на сегодняшний день предлагается совершенно новый подход и новая система. К сожалению, ни Минкомсвязи, ни сегодня "Ростех", которому отдано сопровождение этой информационной системы, текущей информационной системы, ни, к сожалению, сообщества мы не можем привлечь. Для них Министерство здравоохранения диктует ту "дорожную карту", которая опирается на всё ту же отчётность, карту заболевшего и очереди. Сколько можно на это списывать денежных средств?

На сегодняшний день необходимо, и мы можем поставить, вот как вы работаете в интернете и видите, как вы можете быть связаны все, вот точно так же мы хотим предложить нашей стране и просим её начинать движение для того, чтобы стратегия развития здравоохранения и вообще описания здоровья нации была взаимоувязана с Конституцией Российской Федерации, с законодательным пространством, с государственными программами, которые разрабатываются на региональном, федеральном... муниципальном, региональном и федеральном уровне.

Мы сложили на сегодняшний день в нашей системе федеральную систему здравоохранения и, например, регионов Москвы и Московской области. Кто во что горазд. И в этих системах по всем мероприятиям расходования бюджетных средств видны все бенефициары, кто хочет получить денежные средства. Они все видны. Когда одна и та же услуга, одна и та же работа финансируется сначала на федеральном уровне, потом эти карты, и очереди, и вот это всё... потом на региональном уровне, и ещё муниципалитет хочет тоже туда немножко... и до врача, уважаемая вся система здравоохранения, не дойдёт никогда при такой постановке. Это только мы посмотрели федеральный, и региональный уровень, и муниципальный по ряду муниципалитетов.

Речь идёт о следующем: мы предложили совершенно другую систему. Мы говорим, наоборот, давайте мы повернём: а) врача, больницу, пациента, и теперь посмотрим, сколько вы на меня уже... посмотрим, хотите потратить денег в государстве из федерального бюджета, с приведением на эту территорию, из регионального бюджета, из муниципального бюджета, из ФОМСа федерального уровня, из ТФОМСа, территориально. Бешеные деньги. Где они? Где они? То есть как только идёт привязка уже к конкретной территории, к конкретной больнице, сколько списали денег – неэффективно.

Мы богатая страна, богатейшая страна. Нужно совершенно менять систему управления нашими деньгами. И кроме нас с вами, к сожалению, никто не заинтересован в этом, никакое, к сожалению, министерство. Вот я уже последние шесть лет, ну, достаточно серьёзно борюсь с этим.

Речь идёт о том, что, несомненно, мы говорим о том, и предлагаем совершенно новый подход. Мы считаем, что система управления бюджетными и государственными, нашими общенародными деньгами должна быть достаточно прозрачна и эффективна и удобна для пользователя на сегодняшний день от ребёнка до старика, и мы сделали такую систему и предлагаем её к внедрению. Мы считаем, что, несомненно, должно быть полностью взаимоувязано и ресурсное обеспечение, и финансирование, и вопросы научных исследований. Они на сегодня оторваны вообще.

Вы знаете, я встретилась с таким количеством людей инициативных, врачей, которые предлагают столько методов новых лечения, они не могут докричаться, чтобы просто их методами пользовалась страна и весь мир. Нет возможности проводить трансфер этих технологий по всей системе здравоохранения, просто ступор какой-то. Но зато сюда продвигаются все зарубежные решения как коробейники. Причём очень легко, конечно, это финансировать, и ясно, кто получат опять здесь бенефициары.

Несомненно, должны быть... у врача должны быть информационные технологии, которые его должны обеспечивать полной инфраструктурой медицинских технологий и методов диагностики и лечения. Мы информационные технологии должны в конце концов от очередей и регистрации, и отчетности перейти в помощь для медицинского работника. И, несомненно, здоровый образ жизни неотделим от... и ответственность за это... неотделим от медицинской помощи.

Вы знаете, сколько можно слушать, вы знаете, даже "изумительно" говорят о передаче на Первом канале врача, такая, вы, наверное, поняли, каждое утро ведет передачу. Малышева, да, врача Малышевой.

Вы знаете, я могу сказать, даже вот некоторое время я специально делала такой статистический анализ тех рекомендаций, которые дает госпожа Малышева. У нее от передачи к передаче противоречивые показания: то мы пьем воду, то не пьем, то едим макароны с мясом, то не едим, только раздельно, а питаться надо только по диете Малышевой и только всем худеть. Вообще это безобразие врачебное. Вот скажите, врачебное сообщество, вы почему допускаете в СМИ на таком уровне...? И ни одного критического отношения к таким передачам. Что мы делаем с нашим населением? И о каком здравоохранении, о каком здоровье идёт речь?

Поэтому необходима выверенная, научно обоснованная, а не купленная за деньги реклама того или иного продукта, тех или иных методов лечения. Должна быть, несомненно, система, а не тот, кто во что горазд, и тот, кто добежал до денежных средств.

Поэтому, несомненно, в системе здравоохранения законодательно определены многочисленные права и обязанности. Однако, получая лавину вот фрагментарных противоречивых посмертных отчетных данных из различных источников, сегодня нет целостной научно обоснованной картины ни прогнозов развития, ни динамических моделей последствий и вообще ни целесообразности реформ.

Поэтому мы предлагаем совершенно новые системы управления, прежде всего. Здесь я хотела бы поддержать, с одной стороны, я считаю, что и врачи сегодня, на сегодняшний день вынуждены были заняться и стать менеджерами, управлять а) собственной деятельностью, деятельностью тех учреждений, они могут вполне принимать участие в управлении и здравоохранением, и как часть в управлении системы управления страной.

Спасибо вам большое. И у меня просьба поддержать вот эту инициативу. Мы просим, это уже реализованный проект, мы просим внедрения и апробации этого на уровне государства.

Благодарю вас за внимание. Спасибо.

Председательствующий:

– Большое спасибо за доклад, очень интересно. Теперь я хочу пригласить на трибуну Кашицына Александра Павловича, депутата Новгородской областной Думы, врача. Просим.

А.П. Кашицын:

– Уважаемый президиум, уважаемые коллеги!

Немножко хотел построить вначале я по-другому свой доклад, но многие вопросы здесь, собственно говоря, прозвучали. Я человек от сохи, 29 лет я посвятил хирургии, я до сих пор тружусь, депутатское поприще у меня как бы на общественных началах. И я человек по большому счету, который проживает на периферии. Хотел бы озвучить сегодня вопросы, в целом которые беспокоят медицинское сообщество там, не здесь, а там. Начну немножко с другого конца.

Здесь, если есть представители Минздрава, я в первую очередь хочу обратить их внимание на то, что сегодня достаточно, будем говорить, гигантскими шагами продвигаются активные формы туберкулеза. И его сегодня должным образом пытаются завуалировать, если люди молодые причём люди умирают от туберкулёза под кодовым названием ВИЧ-инфицированные. Статистику не портят, и всё остаётся за кадром. Поэтому вот проблема на сегодняшний день, которая, я думаю, что исходит в первую очередь от того, что наша социальная составляющая, сегодня озвучили цифру, больше 19 миллионов находятся за чертой бедности.

Второй вопрос, который на сегодняшний день я считаю, что заслуживает внимания, это стоматология. Она нигде не звучит, у нас, извините за нескромное выражение, и я отношусь к этой же категории, нация беззубых. По большому счёту, стоматологию возвели в ранг отдельной какой-то такой апофеозной структуры, которая работает неизвестно как и неизвестно кому подчиняется. Людям очень тяжело лечить зубы, людям невозможно протезировать зубы, а отсюда большая часть болезней, которые, я думаю, что люди, которые занимаются непосредственно лечением гастроэнтерологического профиля, меня поддержат, отсюда сердечная патология.

Учёба медработников. На сегодняшний день практикуется дистанционная система обучения многих медработников. Я 29 лет назад закончил институт и работал и в советское время, учился, ездил непосредственно на повышение квалификации, вот мне кажется лучше, чем из рук в руки, из уст в уста, с обратной связью, учёбы никогда не было и не будет.

И когда нам предлагают, врачам, дистанционно обучаться, извините, я с утра должен стоять у операционного стола и смотреть больных, перевязывать их, а мне предлагают сесть к компьютеру и учиться, и мне там 200 с лишним часов надо где-то научиться, посетить какие-то лекции. Вот тоже хочу обратить внимание, что вот всё-таки учёба, она должна проводиться в таком не дистанционном плане, а всё-таки нас надо на самом деле учить чему-то новому и на местах рабочих.

Основная проблема малых городов России – это тех городов, в которых до 100 тысяч населения. Я буквально так вкратце пробегусь. Это стагнация промышленности, отсутствие рабочих мест, поэтому молодёжь уезжает в большие моногорода, типа Москва, Санкт-Петербург. Я сам с Новгородской области, здесь Великий Новгород рядышком. А туда возвращаются люди, которые верой и правдой отработали, пенсионеры, некрасивое скажу слово, на срок дожития, на свои исконные места, где они родились.

И получается, что малые города, они стареют, и на сегодняшний день медицина вот в таких малых городах оказалась перед фактом. Больницы у нас делят на три категории: первая, вторая, третья. Первая категория – это больницы каких-то сельских поселений. Вторая категория – это так называемые ГОБУЗО, которые взяли на себя обслуживание близлежащих районов. И третья категория – областные учреждения. Соответственно отсюда финансирование, соответственно и оплата труда.

И поэтому, посмотрев правде в глаза, я вам могу сказать и могу понять тех молодых специалистов, которые, закончив вузы, не хотят ехать работать в больницы под названием первая, вторая категория. Там не платят, собственно говоря, любой труд человека, независимо от того, трудится ли он в медицине, сегодня хорошее привели сравнение, в армии, так сказать, в полиции, он должен быть мотивирован, в первую очередь, и оплатой труда, и условиями труда, и нагрузкой, что в наших больницах на первичном звене отсутствует. Отсюда и кадровая составляющая, и в поликлиниках даже межрайонных центров ведут приём никто другие как фельдшеры, о каком качестве здравоохранения мы можем вести разговор?

Теперь большой, я считаю, что большой вред приносят так называемые трудовые договора, когда заключает работодатель непосредственно со своими подчинёнными. Вот просто на примере приведу. Моя родная больница, сегодня трудовой договор составлен так, что медицинская сестра, работающая на круглосуточном посту в ночное время, получает 25 процентов ночных. Врач – 50 процентов. Санитарка не получает никаких.

То есть вот эта система, она, я считаю, тоже считается порочной, на это нужно обратить внимание, всё же какие-то у нас, извините, изуродованные эти трудовые договора. Если они существуют, какие-то трудовые договора, мы живём в одной стране, у нас должен быть общий, единый подход к системе в целом, а не так, что в Новгородской области это одна составляющая, в Великом Новгороде – другая, в Москве – третья.

Теперь касательно медицинских стандартов, которые используют в практике непосредственно врачи и на чем основывается, в первую очередь, проверяющая система под названием "страховые компании". Вот медицинские стандарты, они в полной мере соответствуют больницам-тысячникам, как я их называю, где, по большому счёту, есть многослойный пирог и уклад, где есть все службы, которые работают круглосуточно и в более быстром режиме и можно непосредственно больному оказать помощь.

На самом деле, со мной соседка сидела, мы сейчас обсуждали, у меня город с 60-тысячным населением, у нас нет ни одного врача эндокринолога. О чём это говорит, о каком качестве медицины можем вести разговор? А те выездные поликлиники, они не могут полным образом покрыть вот эту вот "дорожную карту", как теперь модно называть, которую предлагают нам областные учреждения здравоохранения. Поэтому отсюда и сформированная техническая база на наших как бы медицинских учреждениях страдает, и кадровая составляющая на весьма низком уровне.

Отдельно стоят у нас ведомственные учреждения. Я недавно был на учёбе в Санкт-Петербурге, и там, предположим, посетил Центр МЧС. Суперсовременное оборудование, где могут лечиться либо люди за деньги, любой из нас может приехать туда и за деньги получить медицинскую помощь, либо работники МЧС и члены, близкие их семье. И то же самое, существуют, наверное, ГОСТы МВД, ФСБ и в прочих есть структурах.

Ещё раз на понимание. Люди, мы живём в одной стране, у нас должен быть общий подход, нас не должны делить на людей первой, второй и третьей категории. Поэтому вот в данной ситуации на это нужно обратить внимание. Я понимаю на самом деле... Вот сегодня прозвучала такая фраза: ну, давайте мы завтра сделаем частным партнёрством военную структуру или систему МВД.

Ну, про работу, собственно говоря, страховых компаний сегодня сказали. Единственное хотелось бы отметить, что карательные штрафные санкции, которые применяют к нам непосредственно на местах, включают в себя весь спектр, что хотите. Самое главное, что нас будоражит, это, извините, чистописание, когда ты вроде бы где-то описался, сделал, зачеркнул, написал фразу "исправленному верить", поставил подпись, а потом тебе пришла штрафная санкция в виде снятия 250 процентов от проведения лечения данного пациента. Абсурд!

Особо хочу коснуться ещё приказов Минздрава, если есть представители здесь Министерства здравоохранения. Мы пытаемся читать, искать законы, подзаконные акты, каким-то образом отстаивать свои интересы, с точки зрения нагрузки на специалистов, с точки зрения медицинского обеспечения и сталкиваемся с такой вещью. Все приказы носят рекомендательный или рамочный характер. Извините, что это за Министерство здравоохранения, которое рекомендует? Либо это приказ, который к исполнению всем, либо тогда его не надо вообще исполнять.

По тем компаниям медицинским частным, которые на сегодняшний день всё больше и больше, будем говорить, охватывают наши медицинские слои. Вот ехал сегодня сюда в Москву, прохожу мимо... и появилась в моём родном городе новая компания Ситилаб – Центр доказательной медицины. И печаль даже не в том, что они есть, может быть, на самом деле эти бы подразделения каким-то образом помогли бы нам работать. Печаль в том, что завтра, поманив пальцев одного из работников здравоохранения, пообещав ему качественные условия труда и совсем другую оплату труда, они забирают грамотных специалистов, которые работали на рабочем месте, непосредственно в лечебных учреждениях. Вот это... вот на самом деле на это нужно обратить внимание.

Опять же хочу обратить внимание Министерства здравоохранения. Врачи-миллионники – это очень здорово, это очень хорошо, только единственное, там введён возрастной ценз. Я тут смеялся и своим коллегам говорил, что ну вроде бы я поработал уже, достаточно приобрёл опыта, пора бы получить миллионы и уехать работать на село, но по возрастному цензу я не попадаю. А туда попадают, извините опять же за неправильное, может, высказывание, дети, те, кто закончил медицинские вузы, которые ещё не оперились, не получили никакой практики, они едут на село. Чему они там учатся? Они учатся писать там направления. "Направляется в ГОБУЗ" туда-то, туда-то. И не более и не менее. Поэтому нужно всё-таки пересмотреть формацию подготовки врачей-миллионников, чтобы на первичном уровне они проходили какую-то первичную подготовку.

Так, ну и, наверное, хочется коснуться ещё непосредственно лекарственного обеспечения. Лекарственное обеспечение, мы, к великому нашему сожалению, бывает, что прибегаем... Да, у нас есть одноразовые шприцы в достаточном количестве, да, у нас есть одноразовые системы, да, у нас появились компьютерные томографы. Но в целом большая часть лекарственного обеспечения страдает. Это ложится в первую очередь на плечи непосредственного того человека, который болеет. Поэтому хочется, чтоб мы ушли от девиза "Здоровье человека – дело рук самого человека" и всё-таки это отдали на решение проблемы чисто профессионалам.

Спасибо.

Председательствующий:

– Спасибо, Александр Павлович.

Сейчас хочу предоставить слово Попович Ларисе Дмитриевне, директору Института экономики и здравоохранения Высшей школы экономики, профессору.

Л.Д. Попович:

– Коллеги, у меня сегодня вообще день когнитивного диссонанса. Вы знаете, сижу здесь, слушаю, обсуждаем вообще с вами от танков до макарон, от стоматологии до планетарных систем организации здравоохранения, от необходимости повышения доступности до необходимости сокращения частных клиник и выведение их системы. И это невыносимо. Давайте всё-таки как бы определяться. Я не знаю, как будут коллеги писать свою резолюцию, но вот когда вот такая вот каша, и всё вокруг, и как бы сапоги всмятку, так нельзя. Давайте разбираться.

Безусловно, все мы прекрасно с вами понимаем, что ситуация в здравоохранении требует изменения. Только что прочитала доклад Уполномоченного по правам человека – нарушаются права в сфере здравоохранения. Это первая позиция, которую отмечают наши граждане. 74 процента их отмечает, что права их нарушены, причем, эта величина растет. Да, и именно эти отношения в системе здравоохранения являются последними в части, определяющей диссонанс межу тем, что человеку нужно и тем, что у него есть. Ему не хватает материального достатка, это самая последняя позиция, предпоследняя позиция – доступного и качественного здравоохранения. Это субъективные оценки. Объективные оценки, понятно, Россия не демонстрирует нормального состояния здоровья своих граждан. Она в темных цветах окрашена в состояние проблем в сфере здравоохранения. Понятно, что системно надо менять, никаких вопросов ни у кого это не вызывает. А мы сегодня говорим о том, что финансирования нам не хватает. Мы с вами говорим о том, что государство должно искать больше денег. Ну вот посмотрите, что 2015 год, что 2016 год, сейчас покажу его, в расходах бюджета, расходы на здравоохранения 10 процентов – точно такие же, как на национальную оборону. Вот точно такие же. Вот сколько бюджет, 10 процентов бюджета Россия тратит на здравоохранение много лет подряд. И, кстати, она не худшая в мире по этой доле. Не ВВП. ВВП – это очень разная вещь. Туда входит... она очень по-разному считается, это не очень корректно вообще относить расходы на здравоохранение к ВВП. Значительно более корректно относить расходы на здравоохранение к общим бюджетным расходам страны. И Россия здесь отнюдь не самая плохая. Мало того, хочу вам сказать, что с 2013 года вообще Россия занимает 43-е место из 214 стран по уровню финансирования здравоохранения.

И проблема в том, что, по мнению ВОЗ, больше половины этих расходов – это частные расходы. Не 36, которые даёт нам Росстат, потому что мы не учитываем в Росстате расходы предприятий, не учитываем расходы благотворительных организаций, расходы иных источников, которые идут, в том числе, на страхование разных видов, связанных со здравоохранением. Поэтому денег в России, в общем-то, конечно, мало. Системе здравоохранения всегда нужно много денег и только приветствую любые дополнительные деньги, но те, что есть, нужно тоже расходовать нормально. И мы сегодня много говорим об эффективности, о системном подходе к эффективности.

В России с 2006 года расходы на здравоохранение выросли более чем в 2 раза. В других странах этот рост был существенно ниже. Но вот вам результативность, пожалуйста, двойной рост подушевых расходов на здравоохранение, единственный показатель по смертности, который снизился с 2006 года, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, он снизился на 25 процентов. 25 процентов – снижение показателя двойным ростом финансирования.

Если говорить об эффективности системы здравоохранения и если построить вот такую, приблизительно, зависимость, годы, потерянные по болезни и расходы системы здравоохранения, то вы прекрасно можете видеть, что Россия не вписывается в общие тренды, и если грубо, условно, попробовать экстраполировать повышение эффективности расходов здравоохранения хотя бы на уровне Литвы, Болгарии, то мы не потеряли бы 4 процента ВВП. Это грубо, это, понятно, примерная вещь, но речь идёт о том, что, конечно же, работать с эффективностью нашей системы здравоохранения давным-давно пора. И направлений здесь достаточно много, это и курение, алкоголизм и потери на них, которые соответствуют, практически, двум бюджетам здравоохранения, – это сердечно-сосудистые заболевания...

Мы не считаем потери в связи с неэффективностью. Умные американцы считают каждую копейку, которая потеряна на неэффективности. Мы много сегодня здесь обсуждали те элементы, которые нам необходимо менять.

Да, мы говорили о системных изменениях, но тем не менее касались того, что должно быть изменено частным образом, те дыры, в которые вытекают деньги системы здравоохранения. Американцы это считают точно. Пожалуйста, несоблюдение рекомендаций врача стоит конкретных денег. Предотвратимая смертность стоит конкретных денег, чрезмерное количество тестов, неправильная организация медицинского процесса стоит конкретных денег. И в целом потеря американской системы здравоохранения на их зонах неэффективности из триллиона 400 миллиардов, которые они тратят, что, кстати, больше нашего ВВП, они тратят только на здравоохранение 700 миллиардов.

Мы не считаем эти потери. Мы не считаем никакие элементы, которые, действительно, должны приносить дополнительную выгоду обществу, а не тянуть из общества деньги.

Но самое главное, что мы не делаем и о чём сегодня мы все с вами здесь говорим, любая система здравоохранения начинается с ответа на три главных вопроса.

Общественная система здравоохранения – это те деньги, которые мы с вами собрали для помощи нашему населению, и есть два главных принципа, которые общественная система здравоохранения должна соблюдать.

Первый. Никто не должен стать нищим из-за того, что он заболел. Это называется "принцип финансовой защиты".

И второй. Справедливое распределение ресурсов.

Все остальные вещи: качество, транспарентность, повышение эффективности, они важны, но они вторичны. Никто не должен стать бедным из-за того, что он заболел. Первый и главный принцип.

Поэтому, когда мы выстраиваем систему общественного здравоохранения, то три главных вопроса: кто, что и при каких условиях получает за счет этой самой общественной системы здравоохранения, являются основополагающими.

Что в нашей системе? Всё всем задаром за те три копейки, которые выделяют в систему здравоохранения. Отсюда начинается большая государственная ложь и тот самый когнитивный диссонанс, который мы все с вами имеем, когда читаем стенограмму встречи министра с Президентом о том, как жить стало лучше, жить стало веселее и смотрим сегодняшнюю статистику или слушаем то, что нам говорят врачи здесь на этой трибуне.

Пока мы не определяемся с государственными приоритетами тем, кто, при каких условиях и что именно у нас получает бесплатно? Кто, что, при каких условиях и сколько, и по каким правилам должен платить? Есть вариант, да.

Если мы обещаем все всем бесплатно, давайте считать, сколько это стоит, и эти деньги должны быть на столе.

Либо мы исходим из имеющихся денег и тогда определяем, кто вне правил игры, кто у нас в приоритете, либо мы исходим из объема обязательств, и тогда ищите деньги, где хотите.

И только два этих подхода объединенные могут создать компромиссную модель организации здравоохранения.

Модели могут быть очень разные, в разных странах они действительно очень по-разному выстраиваются.

Пожалуйста, уровни и виды помощи могут различаться, могут различаться уровни дохода, могут различаться объемы покрытия, разные виды помощи. Но ситуация, когда все всем задаром и отсутствие под это реального финансирования – это ситуация абсолютно недопустимая.

Поэтому, конечно, говоря о модели, будь она рыночная, будь она не рыночная, будь она бюджетная, будь она страховая, любая, кстати, модель, которая собирает деньги со всех, является страховой по принципу сбора.

Давайте сначала определимся все-таки – мы хотим строить все всем одинаково или мы хотим делить приоритеты по уровню доступности медицинской помощи. Вот этого мы с вами здесь не обсуждали. Все всем задаром, вот это императив. Обещать все всем задаром нельзя. Давайте обсуждать.

Председательствующий:

– Спасибо, Лариса Дмитриевна. Доклад делает Юнусов Фарид Анасович – профессор, доктор медицинских наук, депутат Госсовета Удмуртии. И потом приступим к "свободному микрофону".

Ф.А. Юнусов:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Я хотел бы начать с самого главного – это высказать предложения в резолюцию.

Я поддерживаю принятие национальной стратегии охраны здоровья и медицинской помощи. И вот следующее предложение.

Пункт 2 и 1 должны быть, на мой взгляд, связанными с вопросами законодательных и нормативных правовых действий.

И в части вот этого блока я предлагаю включить, ну я сразу скажу, чтобы потом с этим не возвращаться. Это необходимость сформулировать концепцию развития законодательства в сфере здравоохранения.

Уважаемые коллеги, я непосредственно имею отношение к здравоохранению и вот как раз работаю в Госсовете Удмуртской Республики и возглавляю депутатское объединение "СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ".

И я бы хотел коротко, чтобы вас долго не отвлекать, а буквально несколько минут сконцентрироваться только на одном направлении, это наше законодательство. Вот, видя здесь уважаемых и многоопытных коллег из различных сфер, приятно слышать такие разумные предложения, но я просто хочу сказать, занимаясь законотворческой, законопроектной работой, что, к сожалению, пока не переведем плоскости и вот правильно Сергей Михайлович нас призвал к этому, пока мы не переведем все наши идеи в плоскость законопроектов, законов, вот к сожалению, вся наша активность она может так постепенно уходить в песок.

Вот, на мой взгляд, здесь есть три момента, на которых можно коротко остановиться. Первый – это Конституция. Но здесь кто-то говорил, нарушает Конституцию кто-то, я бы хотел призвать вас ну более, так сказать, немножко более серьезно и построже относиться к этому основному закону. Но, на мой взгляд, и как считают специалисты в области конституционного законодательства, в части социальных вопросов наша Конституция реализована процентов на 20, на 30. То есть в нашей Конституции очень огромный ещё потенциал для развития социального законодательства в части здравоохранения.

Теперь про федеральный аспект. Федерального законодательство, вы знаете все прекрасно, сколько мы ждали базового федерального закона "Об основах охраны здоровья", более 20 лет. И это как раз и говорит о том, что на уровне федерального законодательства у нас достаточно большой правовой вакуум. И вот эта ситуация она, и на мой взгляд, и приводит, ну в основном эта ситуация как раз и приводит этот правовой вакуум на федеральном законодательстве к тем проблемам, которые сейчас есть в здравоохранении Российской Федерации.

Здесь приводились примеры других стран, там по экономике, по смертности, но не будем сейчас углубляться в эти отдельные моменты, я просто хочу сказать, что вот по европейскому законодательству. Вот у нас, мы, конечно, очень сильно отстаем и если отталкиваться от Конституции, которая нам даёт поле для формирования федерального законодательства, почему бы нам не подумать, и вот если такую стратегию, концепцию развития законодательства мы сформулируем и включим в национальную стратегию, почему нам не подумать о подготовке законопроекта о государственном здравоохранении, о частном здравоохранении, о муниципальном здравоохранении, это вот все слова, которые есть в Конституции, в 41-й статье. И может быть тогда, заложив вот все те прекрасные идеи, которые накоплены всеми вами, специалистами, заложить грамотно вот в эти несколько законов федерального плана, возможно это и будет основой, правовым каркасом для дальнейших действий исполнительной власти.

Теперь региональное законодательство. Вот несколько примеров практических, которые подтверждают вот мой тезис о том, что нам необходимо очень серьезно задумать вот о развитии законодательства.

Вот региональный парламент. Значит, формируется госпрограмма по здравоохранению, большие деньги, ну с учетом ОМС там и так далее.

Теперь кто разрабатывает эту программу, кто ее исполняет, кто ее контролирует? Правительство региона. Законодательное собрание и госсовет вообще никакого отношения к этому не имеет. В результате что происходит? Абсолютно бесконтрольное, я бы сказал, деформированное такое расходование средств, о чём многие из вас говорили.

В Удмуртской Республике вот эта программа – 235 страниц. Я ее прочитал, естественно, изучил. Один из целевых показателей, просто один, я вам сейчас назову, который есть в здравоохранении, на который тратятся большие деньги – это доведение потребления овощей в год на одного жителя республики до 72-х килограммов и доведение потребления фруктов и ягод до 80 килограммов. Отлично, я за здоровое питание, за здоровый образ жизни, прекрасно. Но причём тут Минздрав? Это что, ему нужно сейчас разводить грядки и огороды вокруг больниц и выращивать овощи? Ведь на это же деньги тратятся, которые... Это Минсельхоза, дачи Минсельхоза. Да, пожалуйста. То есть я за профилактику, я с вами... Я сейчас немножко о другом.

Дальше. Я говорю, давайте мы подготовим региональный закон, и уже такой законопроект мы подготовили, юристы начинают править.

Ну вот мы предлагаем, допустим, госпрограмма должна быть обязательно при участии депутатов парламентов. Нет, Бюджетный кодекс Российской Федерации не позволяет это сделать. Вот один из примеров некоторого несовершенства и федерального законодательства.

А формирование регионального законодательства в сфере здравоохранения тоже имеет определённые трудности.

Ну вот, например, я сейчас подготовил закон о реабилитации инвалидов, "О реабилитации, абилитации инвалидов и медицинской реабилитации пациентов" – так он называется. Там 15 статей, половину статей, значит, юристы убрали. Это всё есть в федеральном законодательстве, мы не имеем права дублировать, понятия тоже федерального законодательства мы не имеем права, давайте думать, что... Ну, естественно, мы подправили, всё сделали, сейчас вот на очередной сессии в апреле, наверное, будем принимать нужный закон как раз по реабилитации инвалидов и пациентов.

И вот как раз опять же вот это несовершенство федерального законодательства нам не позволяет в регионах создавать хорошие базовые региональные законы по здравоохранению.

И последнее. Муниципальное здравоохранение. Опять же вот эти тенденции последних лет, которые фактически забрали, законодательно забрали полномочия по оказанию первичной медико-санитарной помощи у муниципальных районов и городских округов, забрали, а что, тренд во всём мире, наоборот, децентрализация здравоохранения. И вот это та оптимизация, она сейчас легко идёт в кавычках, она, конечно, не нужна такая оптимизация. Министр сказал, завтра закрыли, министр сказал, завтра сократили. Тоже пример. А в Конституции в 41-й статье написано: "в Российской Федерации развивается система муниципального здравоохранения", это дословно. А где же она развивается? Опять же это вот тематика федерального законодательства.

Поэтому я еще раз благодарю за то, что дали выступить. И вот пожелание в части формирования концепции развития законодательства, мне кажется это очень важно включить, потому что (последнюю ремарку) вот есть Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, там есть отдел социального законодательства. Общаюсь с ними, они говорят: а вы знаете, мы уже лет 10-15 не формулируем такие концепции развития законодательства в Российской Федерации по здравоохранению. Раньше мы занимались этим делом. А как сейчас развиваться, если нет вообще понятия, куда нам двигаться с точки зрения законов? Ведь законы регулируют наши все правоотношения, наши все действия, какая будет модель, какое будет финансирование, как будет идти система управления – всё это правовой каркас, у нас он отсутствует в должной мере. Поэтому, на мой взгляд, и у нас такие серьезные проблемы. Спасибо.